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Cliniques privées, l’autre eldorado du capital investissement

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A l’instar des laboratoires de biologie médicale, un important mouvement de concentration de l’hospitalisation privée à but lucratif s’opère depuis 2014 avec l’émergence de grands groupes nationaux et/ou régionaux sur le territoire français. Ce mouvement de consolidation financière et capitalistique a été soutenu à l’identique par la multiplication d’opérations de LBO par des fonds d’investissement français et/ou étrangers venus du « Private Equity » (voir précédents articles sur le sujet).

Le système hospitalier français comprend un secteur public, un secteur privé à but non lucratif et un secteur privé constitué d’entreprises commerciales, l’hospitalisation privée à but lucratif. Ce dernier est constitué sous forme de sociétés de personnes ou de capitaux, au sein desquelles s’exerce l’activité libérale des praticiens. Il comporte en France environ 1000 établissements pour un chiffre d’affaire en 2017 évalué à 15 milliards d’euros : en France 1 opération chirurgicale sur 2 a lieu dans le privé à but lucratif.

Ces établissements privés à but lucratif évoluent dans un contexte extrêmement réglementé : pas de liberté d’installation (obtention sélective d’autorisations pour des ouvertures de lits) ni de liberté tarifaire :  chacun des 2400 groupes homogènes de soins (GHS) a un tarif réglementé par la Sécurité Sociale et facturable par la clinique au patient.  En revanche, les médecins libéraux exerçant en secteur 2 au sein de la clinique, fixent librement, déontologiquement avec tact et mesure, le montant de leurs prestations médicales.

Depuis 2013, l’État « impose aux cliniques privées des baisses de tarifs (régulation prix-volume), qui ont atteint 2,5 % en 2015 contre 1 % pour les hôpitaux publics alors que les parlementaires ont voté une augmentation de 2 % de l’ONDAM ». Ce différentiel tarifaire a vocation à neutraliser l’impact du CICE (dont bénéficient le privé mais pas le public) et des allégements de charges du Pacte de responsabilité, à hauteur de 220 M€ en 2015.

Dans un contexte similaire d’exigence accrue en termes de qualité assorties de ces importantes contraintes tarifaires, les médecins libéraux ont été progressivement remplacés au capital de ces groupes par des acteurs financiers extérieurs au secteur de la santé. Cette transition actionnariale du secteur de l’hospitalisation privée (passage d’un actionnariat purement « médical » à un actionnariat plus financier) reste un sujet relativement confidentiel tant au niveau institutionnel que médiatique.

« 2014 et 2015 ont été deux années de consolidations majeures dans le secteur des cliniques privées, apportant une forme de réponse à ces nouvelles exigences via la mutualisation de ressources et la partage de compétences, tandis que les acteurs du capital-investissement sont parvenus à multiplier leurs prises de participations. »

« C’est une forme d’industrialisation qui bouleverse ce secteur économique », se contentera de titrer le Monde en 2015.

Il s’agit pourtant d’un sujet d’intérêt public, puisque l’hospitalisation privée représente aujourd’hui plus d’un tiers de l’offre de soins des établissements de médecine-chirurgie-obstétrique en France, et notamment plus de 50 % de la chirurgie. Une exception mondiale. Par ailleurs, dans un contexte de grande tension au niveau de l’Hôpital public, en 10 ans, la part du secteur privé à but lucratif dans l’offre de soin française est passé de 25 % à 35 %. L’activité médicale est principalement orientée vers la chirurgie ambulatoire (70 % de part de marché), oncologique (40 % de parts de marché) avec une désaffection croissante pour le secteur obstétrique (en sous tarification croissante, donc une activité déficitaire pour les établissements) ainsi que l’hospitalisation complète de chirurgie.

Face aux contraintes tarifaires et aux nécessaires innovations technologiques, les pouvoirs publiques se disent principalement à la recherche de gains d’efficience à travers cette concentration: centralisation des achats,  mutualisation des investissements, réorganisation des activités mais aussi vente des murs à des foncières, recours à la flexibilité du travail (recours massif aux CDD notamment) afin de permettre de dégager une rentabilité sans laquelle les investisseurs ne suivraient plus.

Un marché morcelé, en concentration rapide

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VIII. Rachats d’entreprises en LBO : pour le meilleur ou pour le pire

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L’impact des LBO sur le risque de défaillances d’entreprises est controversé.

La théorie selon laquelle l’augmentation du risque de défaillance, proportionnelle au niveau d’endettement, serait atténuée par l’amélioration de la gouvernance et de la performance économique de l’entreprise, du moins à la phase du LBO primaire a fait l’objet de nombreux travaux d’écononomistes .

Dans une étude de 2014 conduite par deux universitaires BODU, Nicolas & PALARD, Jean-Etienne, « Le cas des entreprises françaises  », près d’une entreprise française sur dix rachetée par un fonds de Private Equity entre 2000 et 2007 a fait faillite dans les cinq ans qui ont suivi ce rachat, alors que ces entreprises (qui ont été appariées) ne présentaient pas d’indicateurs économiques dégradés avant l’élaboration du montage. Par ailleurs, le taux de défaillance a été positivement corrélé avec le niveau d’endettement post-acquisition et le niveau de la rentabilité économique (ROCE) avant et après le rachat en LBO. La réduction de l’investissement dans la période post LBO identifiée dans plusieurs études est également relevé comme un facteur de risque supplémentaire sur la performance de long terme de la société.

Sans surprise, d’autres études réalisées par l’Afic (Association Française du Capital Investissement) et le cabinet Ernst & Young (célèbre cabinet spécialisé en Audit, Conseil, Conseil en Transactions, et fiscalité), vantent au contraire les mérites du LBO en en faisant un vecteur de croissance incontestable des PME-ETI : amélioration des résultats opérationnels, soutien à la R&D, croissance des effectifs.

Il est par conséquent assez évident que les atouts du LBO en terme de création de valeur (croissance de l’EBITDA, effet-multiple, déleveraging) séduisent les pouvoirs publics dans le soutien qu’ils pensent apporter à la consolidation des entreprises et à travers elle à la croissance du pays.

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Afin d’appréhender plus empiriquement l’impact du LBO dans le devenir des entreprises l’intégrant dans leur stratégie de croissance et tenter d’extrapoler aux groupes nationaux de biologie médicale dans la même situation, intéressons nous aux LBO les plus importants réalisés sur des entreprises françaises depuis 10 ans ainsi qu’aux sociétés ayant connu par le passé des destins plus contrastés.

[LBO supérieurs à 400 millions d’euros en France depuis le 1er janvier 2010]

À noter parmi des sociétés commerciales pures, la présence de Cerba Healthcare pour 500 millions d’euros.

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VI. Le mur de la dette du secteur privé français

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Depuis la tempête financière de 2008, la dette privée des entreprises n’a cessé de gonfler sur la plupart des continents, atteignant des niveaux « considérablement plus élevée qu’avant la crise ».

Les entreprises concernées vont devoir faire face à un mur d’échéances de remboursement dans un proche avenir, soulevant à juste titre l’inquiétude des grandes institutions internationales.

La Banque des règlements internationaux (BRI), la banque des banques centrales, s’est alarmée dans son rapport de septembre 2019 du niveau trop élevé de la dette dans le monde  et des conditions de crédit trop faciles dans un contexte de survalorisation des actifs. 

Dans une étude détaillée sur le marché des financements à effet de levier, un autre économiste de la BRI, Tirupam Goel, souligne que l’ensemble de la dette à effet de levier (y compris les obligations « high yield » à haut rendement) a « doublé en taille depuis la crise financière mondiale ». Il excède désormais 2.600 milliards de dollars, dont l’essentiel aux Etats-Unis. Pour la première fois depuis une décennie, les prêts à effet de levier ont dépassé celui des obligations « high yield » et le cap des 1.000 milliards de dollars depuis fin avril.

Dans son  rapport sur la stabilité financière, publié en octobre dernier, le Fonds monétaire international (FMI) constate à son tour que la planète accuse actuellement un niveau d’endettement colossal, inédit en temps de paix.

La dette mondiale des secteurs public et privé confondus a atteint le montant inédit de 188.000 milliards de dollars, soit environ 230% du Produit intérieur brut mondial. L’économie mondiale accuse une dette record, largement alimentée par le secteur privé, ce qui n’est pas sans risque« , a déclaré la directrice générale du FMI, Kristalina Georgieva. « En cas de ralentissement marqué de l’activité, dans le plus sombre des scénarios, 40 % de la dette des entreprises dans les huit plus grandes économies, soit 19 000 milliards de dollars [17 000 milliards d’euros], seraient exposés à un risque de défaut, soit plus que le niveau observé durant la dernière crise financière ».

1. La dette privée en hausse constante depuis 2008

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180 millions de régulation exceptionnelle : résister ou renoncer définitivement au modèle français libéral de biologie médicale

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C’est un coup de tonnerre dans le ciel déjà bien sombre de la biologie médicale libérale. Le rapport charges et produit de l’Assurance Maladie qui vient d’être rendu public préconise une nouvelle baisse de NABM, inédite par son ampleur, à hauteur de 180 millions d’euros pour 2020 représentant un effort de -4.8% sur une enveloppe de remboursement de 3731 millions d’euros.

C’est presque le double du montant de 95 millions d’euros qui avait été imposé l’année passée et mis en application en concertation avec les syndicats professionnels via l’accord triennal 2016/2019, venant s’additionner au milliard de baisse cumulée depuis 12 ans. Cet effort représente 9% des économies tout secteur confondu (médicament, transports, paramédical ou structuration de l’offre de soin ambulatoire ou hospitalière) alors que la biologie médicale ne représente que 1.8% des dépenses courantes de santé.

En l’espace de quelques années, la profession a su s’organiser autour de plateaux techniques performants et accrédités, ce qui a représenté un investissement financier et humain des biologistes considérable. La biologie médicale est malgré cela la seule profession conventionnée à être contrainte de diminuer la valeur de ses actes chaque année du fait des augmentations de volumes afin que l’enveloppe de remboursement soit toujours quasi constante pour l’Assurance Maladie. En l’espace de 20 ans, tous les actes de biologie médicale ont ainsi vu leur prix réel divisé par 2. Alors qu’elle est trop souvent perçue comme un poste de coût, la biologie médicale française constitue au contraire un facteur d’efficience méconnu dans le système de santé.

L’ampleur de l’effort qui est aujourd’hui demandé par les pouvoirs politiques aux biologistes médicaux va irrémédiablement déstabiliser une profession déjà fragilisée par l’industrialisation rampante, la financiarisation et un endettement lourd de certains acteurs, ce qui rend conjectural son impact sur le long terme, notamment en termes de qualité, de proximité et de permanence des soins.

La biologie médicale, étape essentielle du parcours de soins, est financièrement sous pression

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Libre concurrence pour les analyses médicales : le business model de la biologie industrielle en marche

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Alors que le spectre d’un nouveau rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances (IGF) sur l’efficience de la biologie médicale française semblait s’éloigner, c’est l’Autorité de la concurrence (ADLC) qui -de sa propre initiative-, se charge finalement d’analyser l’organisation et les règles de la concurrence sur les marchés de la biologie médicale. Dix ans à peine après la loi « Ballereau » ayant profondément modifié le paysage de la biologie, l’Autorité de la concurrence reste convaincue que,  « s’ils ont permis de répondre par le passé à de véritables préoccupations de santé publique, les textes réglementaires français contiennent des restrictions injustifiées à la libre concurrence relatives aux règles d’implantation territoriale, aux conditions d’exercice et modalités de détention de leur capital, handicapant inutilement le développement des laboratoires ».

Pour renforcer ses arguments, l’Autorité de la concurrence s’est appuyée sur l’audition d’un certain nombre d’acteurs de la profession. Une consultation des professionnels au travers d’un questionnaire en ligne est en cours. Son rapport intermédiaire est en ligne et ses conclusions finales sont attendues pour le début de l’année 2019.

Le triple rôle de l’Autorité de la concurrence en France et en Europe

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Le modèle d’exercice de la biologie médicale française mérite t’il son statut d’exception et doit-il être préservé ? Comparaison avec l’Allemagne.

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La biologie médicale est en France une discipline médicale à part entière, participant directement à l’élaboration de 60 à 70% des diagnostics et exercée par des médecins et des pharmaciens biologistes. Le circuit de l’examen comprend la vérification de la prescription, le relevé de renseignements cliniques pertinents, le prélèvement, l’analyse et le rendu du résultat avec commentaires, ces différentes phases étant réalisées sous l’entière responsabilité du biologiste médical.

Le nouveau paysage de la biologie médicale française

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