Rôle du biologiste médical : s’engager ou disparaitre

La formation et les missions du biologiste médical

En France, le biologiste médical est un médecin ou un pharmacien titulaire d’un diplôme de 3ème cycle d’étude spécialisée (DES) validant 4 années de cursus supplémentaire de spécialisation en biologie médicale, soit une durée totale de formation allant de 9 à 10 ans post bac. Il peut exercer son métier à la fois dans une structure publique ou privée.

Son domaine d’expertise sont les examens de biologie médicale qui concourent à la prévention, au dépistage, au diagnostic des maladies et à la surveillance des traitements. On considère que la biologie médicale contribue à environ 70% des diagnostics médicaux réalisés. Son activité peut être polyvalente (dans ce cas, il est nécessaire d’avoir de bonnes connaissances dans les principales disciplines) ou spécialisée dans un domaine de la biologie médicale : génétique, bactériologie, virologie, hygiène hospitalière, biochimie, biologie de la reproduction, hématologie, immunologie, parasitologie-mycologie, pharmacologie-toxicologie,…

Ses fonctions sont extrêmement variées au sein d’un laboratoire. Celles-ci ont été répertoriées au sein d’un document co-rédigé par l’académie de médecine, de pharmacie et le Conseil National professionnel (CNP-BM) publié en mai 2023. 20 missions ont été identifiées : organisation de la prise en charge du patient, prélèvements d’échantillons biologiques, juste prescription, choix et pertinence des examens prescrits puis réalisés, expertise médicale du diagnostic biologique (validation et interprétation des résultats contextuellement en tenant compte des informations cliniques et thérapeutiques et des antécédents du patient) ; gestion des urgences biologiques et de certaines annonces diagnostiques, maîtrise des contraintes, qualité et performances de l’examen de biologie médicale, supervision et encadrement des secteurs techniques, échanges avec les professionnels de santé notamment dans le parcours de soins du patient, gestionnaire du dossier biologique du patient dans « Mon espace santé « , conduite de projets dans le cadre des C.P.T.S en collaboration avec les autres professionnels de santé, recherche médicale et publications scientifiques d’intérêt biologique…

Son métier fait appel à des connaissances scientifiques, physiopathologiques, médicales et techniques, dans le strict respect de règles déontologiques, avec une inscription au tableau de leurs Ordre respectifs. Pour assurer ces différentes fonctions, le biologiste médical doit entretenir et perfectionner ses connaissances et pratiques professionnelles tout au long de sa carrière. Il sera soumis aux exigences du développement professionnel continu et de la certification périodique.

Au sein de son laboratoire, il travaille et coordonne une équipe pluri-disciplinaire dont il a la charge :  techniciens de laboratoire médical, qualiticiens, infirmiers, secrétaires médicales, coursiers ainsi que d’autres fonctions comme directeur juridique, financier, ressources humaines, ingénieurs…

Afin de répondre à une nécessité de moderniser l’exercice et répondre à certains impératifs européens, une loi a transformé l’exercice de la biologie médicale en 2010 : elle avait pour principal objectif de permettre à chaque patient d’avoir accès à une biologie médicale, avec une réaffirmation du rôle du biologiste médical comme responsable des examens rendus, et de qualité prouvée (accréditation ISO 15189 délivrée par Comité français d’accréditation (Cofrac) obligatoire de 100% des examens réalisés).

Le biologiste médical, ce grand inconnu

Soyons réalistes. Le grand public, les politiques voire la majorité des professionnels de santé n’ont strictement qu’une vague idée de la profession de biologiste médical. La radiologie, autre spécialité parente du diagnostic, est moins abstraite : une question, une image, un diagnostic.

Le quotidien d’un biologiste, c’est d’être le chef d’orchestre de la demande d’examens biologiques jusqu’au rendu.

En premier lieu, savoir de quel examen il est question. La plupart ne pose pas de problème particulier de compréhension ou de prélèvement. Pour d’autres, le personnel de laboratoire en difficulté en réfère au biologiste qui aura la charge de statuer : il peut s’agir de corriger une erreur d’étourderie du prescripteur, modifier un examen obsolète, trouver les informations nécessaires à la réalisation d’un examen rarement prescrit, choisir un examen plus pertinent en fonction de la situation du patient, le supprimer si nécessaire, apprécier le degré de non-conformité afin de ne pas pénaliser la prise en charge du patient, reprogrammer un nouveau rendez-vous si la situation le nécessite.

Ensuite, l’encadrement technique sur chaque secteur. En effet, il n’y a pas un seul automate réalisant 100% des examens, il y en a une dizaine voire beaucoup plus. Connaitre ses automates, leurs points forts et éventuelles faiblesses est capital. Et ces automates n’ont pas une durée de vie très longue, 5 à 7 ans en moyenne. Le renouvellement des techniques et le management inhérent tient donc une place très importante. Au quotidien, les progrès technologiques permettent de sécuriser la partie analytique pour une majorité d’examens, à condition de respecter les règles inhérentes (passage des contrôles, calibration en cas de dérive, etc…). Ce n’est cependant pas vrai à 100%. Il reste une certaine part d’art en biologie, où la machine ou le technicien n’aura pas de complète autonomie et qui dépendra de la compétence du biologiste. Résultats de biochimie aberrants, rejet d’une formule automate en hématologie (diagnostic ou suivi d’hémopathie), l’identification d’un micro-organisme, la non concordance d’un rendu d’antibiogramme, une conduite diagnostique en microbiologie (poursuite d’un germe ou non, qui conditionnera ou non son traitement), un diagnostic en auto-immunité, un profil électrophorétique délicat d’interprétation,… Des dossiers qui parfois nécessiteront d’effectuer une recherche bibliographique, d’obtenir un contexte de prescription, et des examens complémentaires le cas échéant, que le biologiste sera en mesure de conseiller.

Concernant la validation biologique proprement dite, elle pourrait s’apparenter au travail d’un contrôleur aérien : une énorme quantité de données à traiter, la plupart ne nécessitant pas d’action particulière et parmi elles, quelques anomalies susceptibles de générer une erreur de rendu ou un accident en l’absence de signalement ou de correctif. Ce travail nécessite une attention intellectuelle soutenue et n’est actuellement que partiellement aidée des outils informatiques. Il n’est d’ailleurs pas parfaitement reproductible d’un biologiste à un autre. Selon les effectifs disponibles et l’organisation de chaque laboratoire, une séance de validation de 4h doit permettre de valider autour de 250 à 300 dossiers de patient par biologiste. Ce nombre de dossier a tendance à augmenter du fait de l’augmentation du volume d’activité et de la baisse de la démographie de biologistes. Moins d’une minute doit être consacrée à chaque dossier en moyenne : revue de la conformité de la prescription, de l’identité patient, de la validité des résultats, ajout d’éventuels examens complémentaires, appréciation des non conformités éventuelles, interprétation globale ou personnalisée le cas échéant, communication des éventuelles urgences au prescripteur, au centre 15 le cas échéant. La signature du compte rendu engage la responsabilité du biologiste.

Lorsqu’il ne valide pas, le biologiste est co-responsable d’une entreprise qu’il doit convenablement gérer. Il organise le travail, décide des investissements, implémente les évolutions permanentes, coordonne les équipes techniques, RH, informatiques, qualités, communication et relations extérieures, institutionnelles….

Un renouvellement des générations qui n’est plus assuré

Actuellement, dans le secteur privé, environ 5700 biologistes médicaux exercent pour 4200 sites avec un ratio 30% médecin / 70% pharmacien. Dans le secteur public, 4200 biologistes médicaux exercent dans 920 sites, avec un ratio 35% médecin/ 65% pharmacien (source CNOP). Ce chiffre est en diminution (-15% en 10 ans) et la balance des entrées/sorties actuelle ne permet pas d’espérer d’amélioration à moyen terme. En effet, sont proposés pour l’entrée dans le DES de biologie médicale, environ 100 à 110 postes pour les médecins biologistes (dont seulement 90 sont pourvus chaque année) et 150 postes pour les pharmaciens, les Ordres dénombrent environ 200 nouveaux inscrits (120 en pharmacie, 80 en médecine) et comptent 300 sorties (pour les seuls pharmaciens) en 2022 donc par extrapolation environ 400 sortants médecins et pharmaciens au total / an. Donc un solde de perte encore plus important que sur la dernière décennie sur un rythme de 200 biologistes médicaux par an, la pyramide des âges indiquant un pourcentage important de départ à anticiper d’ici les 5 prochaines années, aussi bien du côté des effectifs pharmaciens que médecins. Les difficultés de recrutement des biologistes médicaux sont déjà présentes, notamment dans les territoires les moins attractifs et vont donc s’amplifier d’année en année en secteur libéral mais aussi dans le public, ne permettant pas d’assurer pleinement l’ensemble des missions de la biologie médicale dans la prise en charge du patient. Organisations syndicales et académies tirent la sonnette d’alarme sans concrètement voir se profiler de nouvelles conditions qui seraient en mesure de provoquer un choc d’attractivité. Une enquête menée par l’Ordre national des pharmaciens indique que 88% des laboratoires de biologie médicale français ont cherché à recruter des biologistes médicaux ces 3 dernières années, et environ 80% d’entre eux ont eu des difficultés ou l’impossibilité de pourvoir les postes proposés, notamment dans les zones géographiques les moins attractives.

A raison d’une perte de 200 biologistes par an, nous atteindrons le seuil critique de 5000 biologistes médicaux privés d’ici seulement 3 ans.

Un indicateur présent dans les rapports de branche annuels est à suivre de près. En 2017, le ratio de biologiste dans la population globale de branche était de 14.5% et est passé à… 7% en 2021 !

Destruction en cours du capital humain « biologiste », est ce problématique ?

Comme expliqué dans cet article, c’est cette diminution d’effectif en personnel médical qui permet en partie aujourd’hui de maintenir la rentabilité du secteur malgré les baisses de tarification des examens, avec néanmoins la contrainte du n site / n bio. Cette réglementation du n sites/n bio a trois principales fonctions :

• maintenir une supervision qualitative et éthique de l’activité de biologie médicale,
• réguler le nombre de site
• permettre de maintenir un certain tropisme des biologistes médicaux vers les structures les plus attractives, ceci étant vrai tant qu’il persiste une certaine diversité d’acteurs. Certains souhaiteraient voir disparaitre la règle du n site/n bio, y compris certains acteurs dit indépendants afin de pouvoir regagner des parts de marché sur leurs concurrents financiers, sans toutefois bien évaluer les dangers collatéraux à une telle suppression réglementaire en termes de perte définitive de médicalisation (et de bascule vers une dimension purement industrielle de la biologie).

Parallèlement, il faut s’interroger sur les réels besoins en termes d’effectifs de DES bac+10 au sein des laboratoires. Le n site n bio est il maintenu car il met un frein à l’expansion incontrôlée de sites (qui pourrait être réglé par l’ARS) ou existe t’il avant tout pour garantir la médicalisation de l’activité ?

Dans le cadre des missions sur la pertinence de la réglementation actuelle régissant l’exercice de la biologie médicale et de son coût pour la collectivité, se pose donc la question de l’utilité concrète du biologiste médical, au regard de son coût.

Est-il possible de déléguer les tâches aujourd’hui accomplies par les biologistes médicaux ?

Oui, en partie. Le biologiste « couteau suisse » existe encore mais il est en voie de disparition. Il est d’ores et déjà secondé par infirmières, managers de site (avec +/- de pertinence), informaticiens, logisticien, qualiticien, directeur RH, financier… pour devenir le coordinateur et se concentrer sur son vrai cœur de métier médical, à savoir l’expertise technique, la validation biologique et la relation patients et prescripteurs. Le secteur de la biologie médicale ne bénéficie pour le moment que partiellement de l’aide numérique et à la marge d’une aide type intelligence artificielle, dans des secteurs très spécifiques, et non de façon généraliste comme en bénéficient déjà largement les radiologues. En l’espace de 15 ans, les progrès ont été essentiellement réalisés sur les paillasses techniques, mais aucune application en biologie n’a été jusqu’à présent approuvée par la Food and Drugs Administration (FDA), du fait de la complexité du développement, notamment en interopérabilité. De ce fait, le « biologiste augmenté » n’est pas pour demain, même si certains projets sont en cours, essentiellement sur la présentation des résultats aux patients (ou « structuration des données biologiques ») : citons les projets « Kiro » ou « Medicus AI » ou la suite « InVitro »  de Dedalus, qui veulent toutes s’appuyer sur les 4 « P » : biologie participative, prédictive, préventive et personnalisée. Mais le « tout digital », malgré les levées de fonds à la hauteur de l’enthousiasme qu’il suscite, semble avoir ses limites, ne pouvant pas toucher 100% de la population, une personnalisation des conseils très limitées, une diversité qui nuit à son utilité globale, voire qui peut devenir contre productive.

Le projet « prescription connectée », qui aurait pourtant généré d’énormes gains de productivité dans les laboratoires, a été stoppée dans la vague correspondante du Segur numérique car jugée trop complexe à mettre en œuvre.

Alors, peut-on aller plus loin ? Pas beaucoup, à moins de renoncer à la médicalisation de la biologie, une arlésienne pour beaucoup d’observateurs extérieurs, y compris décideurs politiques ou même médecins de formation qui, faute d’avoir jamais mis les pieds dans un laboratoire, ne saisissent toujours pas très concrètement la valeur ajoutée du biologiste médicale dans la qualité des résultats délivrés.

Dans la mesure où les cadences de gestion de dossiers finiront par atteindre des limites physiologiques humaines, cela se traduira de façon très concrète par une diminution du service médical biologique rendu :

1. Une perte de chance pour le patient

Dans leur pratique quotidienne, les biologistes se heurtent régulièrement à la difficulté de communiquer aux prescripteurs certains résultats très pathologiques nécessitant une prise en charge urgente. Ces situations interviennent, en particulier, lors des congés du praticien ou en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux ou des secrétariats (peu de médecins communiquant leur numéro direct ou portable aux laboratoires).

La prise en charge peut alors être assurée par le biologiste qui effectue le « débrouillage clinique » (situation aigüe ou chronique, évaluation de l’état du patient) et oriente lui même le patient vers les services d’urgences si la situation le justifie. Dans les zones médicales en souffrance, la situation où le biologiste ne peut joindre le médecin prescripteur représente actuellement environ 20 à 30% des situations nécessitant une prise en charge urgente ou semi urgente, sans compter sur la généralisation des organismes de télé consultations pour les patients n’ayant plus de médecins traitants aggravant la situation (impossibilité de joindre le médecin prescripteur via la plateforme qui filtre les appels par un serveur vocal). Par ailleurs, compter sur les transmissions informatiques automatisées à la clôture du dossier sur les messageries sécurisées des médecins est un pari hasardeux dans la mesure où certains dossiers comportent des examens prescrits dont le rendu est à J0 et d’autres plus tardifs. Attendre 3 jours pour réceptionner une hémoglobine basse à 7 g/dL le temps que les anticorps anti facteur intrinsèque soit rendus est il raisonnable ? Pour preuve, d’après une communication de la MADP, organisme assurant les pharmaciens biologistes, les laboratoires de biologie médicale sont de plus en plus souvent mis en cause dans le cadre de procédures indemnitaires en lien avec des préjudices (retard de diagnostic, décès) qui découlent d’un problème de communication de résultat. Les juges prennent des décisions de plus en plus sévères à l’égard des laboratoires en retenant leurs responsabilités considérant qu’ils ont commis une faute en ne s’assurant pas que la transmission des résultats urgents était parvenue de façon certaine au médecin prescripteur.

Ci dessous les résultats d’un sondage express sur X auprès de médecins : 72 % des sondés (56/[100-22] non répondants) estiment indispensable l’appel du biologiste en cas de résultat d’examens de biologie nécessitant une intervention urgente, 23% en voie de disparition et seulement 5% inutile ou peu pertinent.

2. Un surcoût financier pour le système de santé (nouveau prélèvement pour réaliser un examen complémentaire, contrôle de résultats aberrants, exploration ou traitement inutile ou inapproprié), embolisant une offre de consultation de médecine déjà déficitaire.

Produire des résultats de biologie à bas coût est facile. Produire des résultats médicalement pertinents est plus complexe, plus couteux mais générateur d’économie immédiate et d’efficience pour le système de santé.

La gestion des résultats anormaux bénéficiera au mieux d’une procédure de gestion « générique » déléguée à du personnel non médical, sur la base de seuil de résultat d’examen, et qui reposera avant tout sur la garantie tracée informatiquement et médico-légale de la bonne diffusion par voie électronique des résultats bruts. Des services d’urgence commencent à faire remonter des envois de patients dans les services d’urgence pour des résultats pathologiques certes, mais ne nécessitant pas de prise en charge en urgence.

Quelques exemples pratiques :

Situation	Avec biologiste médical Avec ou sans médecin prescripteur joignable	Sans biologiste médical Sans médecin prescripteur joignable
Anémie à 6 g/L	Interprétation du frottis Rajout d’examen nécessaire suivant le contexte (aigüe / chronique), les éventuelles antériorités (VGM ?) et la présentation (tolérance ?) afin d’orienter le clinicien dans le diagnostic (reticulocytes, EPRS, bilan martial, vit B9/B12…) Communication du bilan au patient en l’absence d’un médecin joignable, évaluation de la tolérance, de l’étiologie la plus probable Gestion avec le 15 (toujours en fonction du contexte)	Validation du résultat brut     Gestion systématique par le secrétariat d’un appel au 15 / adressage direct au SAU     Attente de la prise de connaissance du résultat par le médecin prescripteur
Présence de blastes	Identification d’une blastose bénigne (quelques % de blaste dans un contexte régénératif ou d’entrainement) ou maligne Examen complémentaire éventuel Gestion de l’urgence en cas de suspicion d’hémopathie aigüe
D Dimères à 2500 Troponine à 50 BNP à 10 000 Troubles ioniques	Appel du médecin, du patient ou de son infirmière Evaluation du contexte Gestion avec le 15 si nécessaire pour examen complémentaire ou ajustement du traitement
Fonction rénale	Alerte en cas d’insuffisance rénale aigüe Repérage des déclins rapides du DFG Demande d’exploration par une microalbuminurie dans l’objectif de repérer une maladie rénale chronique débutante avant le stade dialyse.
Hypercalcémie ou hypocalcémie	Recherche du contexte Ajout albuminémie (vraie ou fausse hypercalcémie), recherche étiologique éventuelle Appel du médecin
INR > 5	Appel du médecin, du patient ou de son infirmière Evaluation du contexte du surdosage Ajustement du traitement en fonction de la situation Programmation d’un contrôle
CRP > 100 PCT > 0.5	Appel du médecin, du patient ou de son infirmière Evaluation du contexte et de la démarche diagnostique et thérapeutique en cours ou à programmer
Agranulocytose	Appel du médecin, du patient ou de son infirmière Contexte ? fébrile ?
Glycémie > 3 g	Appel du médecin, du patient ou de son infirmière Evaluation du contexte (acido-cétose?) Incitation à reconsulter pour l’initiation ou ajustement du traitement Gestion avec le 15 si nécessaire en cas de signe d’alerte
Lipase > 3N avec douleur clinique	Evaluation de la gravité (score de Ranson) Evaluation du contexte Appel du médecin, du patient ou de son infirmière Incitation à reconsulter ou gestion avec le 15 si nécessaire (imagerie rapide)
Auto immunité	Ajout des examens complémentaires nécessaires en fonction de la présentation clinique	Validation du résultat brut
Sérologies infectieuses (IST, toxoplasmose, EBV, syphilis…)	Interprétation biologique des résultats Ajout d’examens complémentaires si nécessaire et en fonction du contexte (avidité, autres sérologies complémentaires…) Conclusion adaptée (invitant ou non à reconsulter) Appel du médecin ou du patient le cas échéant pour conduite à tenir Déclaration obligatoire le cas échéant
Paludisme	Gestion de l’urgence diagnostique (espèce, parasitémie) et thérapeutique
Microbiologie	Poursuite et rendu des micro organismes adapté à la situation clinique
Multi résistance d’une bactérie   Lutte contre l’antibiorésistance	Interprétation du mécanisme En fonction de celui-ci, déclenchement de molécules antibiotiques complémentaires, conseil antibiothérapie, appel pour isolement patient si patient hospitalisé, alerte hygiéniste, CLIN si necessaire Mise en place des antibiogrammes ciblés (qui n’est pas un antibiogramme « low cost ») Conseil antibiothérapie si nécessaire
Bactérie pathogène ou à risque d’infection invasive (streptocoque A, Listeria, pneumocoque, salmonelle majeure, E.coli entéro-hémorragique, clostridium toxinogène…) Hémoculture positive	Appel du médecin, du patient ou de son infirmière Evaluation du contexte et de la démarche diagnostique et thérapeutique en cours ou à programmer

Organisation et démographie des biologistes médicaux dans les autres pays européens

Plusieurs études ont tenté de dresser un panorama de l’exercice de la biologie médicale en Europe, bien qu’il soit en réalité difficile d’obtenir des chiffres fiables et comparables dans des système d’organisations extrêmement différentes, autant dans le type d’exercice (public, privé, mixte) ou la nature même de l’activité quotidienne.

Voici ce que l’on peut en retenir.

Les chiffres sont un peu anciens. En 2015, le nombre total de spécialistes de laboratoire dans l’UE était de 14 800 médecins, 11 300 pharmaciens et 10 200 scientifiques, avec pour certaines catégories des restrictions d’exercice dans certains secteurs de la biologie médicale. La proportion de médecins biologistes est extrêmement variable d’un pays à l’autre en fonction du degré de médicalisation et de l’organisation intrinsèque des services de laboratoire. Dans cinq pays, les pharmaciens constituent une forte proportion des professionnels de médecine de laboratoire, notamment en France (70%), Espagne (61%) ou Belgique (45%).  En moyenne, les médecins de médecine de laboratoire représentent ainsi environ 40 % des professionnels de laboratoire en exercice dans l’UE. Ce chiffre important signifie que la biologie médicale « médicalisée » n’est pas une spécificité française. Si l’on s’intéresse à la densité des biologistes médicaux, là aussi, il existe de très fortes disparités entre les pays de l’UE.  A l’instar de son nombre de médecin global particulièrement important, la Grèce avait le chiffre le plus élevé avec 340 biologistes médicaux par million d’habitants lorsque l’Allemagne était à 25. La moyenne se situait à environ 80 biologistes médicaux par millions d’habitants sur les 25 pays européens étudiés. La France se situe aujourd’hui à 80 biologistes médicaux (secteur privé) par million d’habitant. Ces chiffres (purement déclaratifs et ne distinguant pas le secteur public et privé) laissent perplexe. Sur l’exemple du modèle allemand, pourrait-il y avoir en France 3 fois moins de biologistes médicaux en exercice ?

Pour y répondre, il faut se pencher sur le modèle d’organisation de notre voisin allemand.

D’après le site de l’association professionnelle des médecins de laboratoire allemand, le Berufsverband Deutscher Laborärzte, en 2020, les spécialistes en médecine de laboratoire en exercice étaient au nombre d’environ 850 dans le privé (pour 290 laboratoires privés) et 300 dans le public (pour 140 laboratoires hospitaliers) dont 70% sont des médecins et 30% des scientifiques, soit un chiffre de 15 biologistes par million d’habitant. Mais parallèlement, sur un total de 365 000 médecins, l’Allemagne compte 12 500 médecins dits « auto-référents » autorisés à fournir, en plus de leur exercice de consultation, des services médicaux de laboratoire de diverses spécialités (gynécologie, urologie, orthopédie, dermatologie, médecine des oreilles, du nez et de la gorge, allergologie, pneumologie et rhumatologie…), dont 195 médecins avec la qualification complémentaire « diagnostic de laboratoire ». Sur le plan du personnel non médical de laboratoire, l’Allemagne compte environ 70 000 salariés temps plein et  6 000 salariés à temps partiel (880 / million d’habitant), à comparer aux 43 000 salariés Français (660 / million d’habitant) soit 30% de plus qu’en France, suggérant une moins bonne efficience ou une délégation d’acte plus importante pour compenser la faiblesse en terme d’effectif médical au sein des plateaux techniques (source : aktiva-Beratung im Gesundheit GmbH/automne 2020).

Ci dessous une comparaison

	Allemagne	Belgique	Luxembourg	Suisse	France
Professionnels biologistes médicaux (secteur privé)	800 médecins biologistes 350 scientifiques Hors labo : 12500 médecins auto référents + 195 médecins spécialisés en diagnostic de laboratoire	630 médecins biologistes 670 pharmaciens biologistes	60 biologistes médicaux médecins et pharmaciens	500 Médecins, pharmaciens et scientifiques	1500 médecins 4200 pharmaciens
Ratio de biologiste ou équivalent par million d‘habitant	90 (sur hypothèse d’un mi temps consacré à la biologie par les médecins auto référents)	110	100	62 (exercice de laboratoire)   103 (proportionnalité avec biologie délocalisée)	83
Particularité	30% de la biologie est délocalisée et réalisée en « Point of Care »	0.8 ETP médecin nécessaire dans chaque laboratoire	Ont supprimé l’exercice des scientifiques	40% de la biologie est délocalisée et réalisée en « Point of Care »	Exercice « intégré »

La biologie « Point of care » que l’on appelle « biologie délocalisée » en France est devenue un sujet d’actualité depuis son inattendue annonce en 2019 par la voix de l’ex ministre de la santé Agnès Buzyn lors du pacte de refondation des urgences, puis cité dans les différents PLFSS, et mis en musique dans différents articles législatifs. Un intense lobbying politique est à l’œuvre en coulisse, le SIDIV en fait un sujet prioritaire, Roche publie ce mois ci avec Capgeris une très discutable étude sur l’inégalité d’accès à la biologie sur le territoire. Le sujet mériterait un article entièrement consacré. Hors milieu hospitalier où il trouve naturellement sa place, la biologie délocalisée est réduite en ville pour le moment à quelques situations expérimentales dans les centre CMSI et quelques MSP (où les automates prennent la poussière et se révèlent lourds à gérer). Pour le moment, aucune enveloppe de financement pérenne n’est actée par la CNAM, sans surprise dans la mesure où les examens de biologie délocalisée se révèlent 2 à 3 fois plus couteux qu’un examen réalisé en laboratoire, comme révélé par le graphique ci dessous en Suisse où près de la moitié de la biologie est réalisée en biologie délocalisée.

Malgorzata Wasmer, 2022

Est ce que le surcoût peut être justifié en termes de performance du système de santé ? De toute évidence non, la Suisse ne semblant globalement pas se démarquer particulièrement de la France.

https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2021/aug/mirror-mirror-2021-reflecting-poorly

Au total, la vérité est ailleurs. La France semble croire que sa biologie est trop coûteuse, trop médicalisée et souhaiterait changer de modèle sur la base d’études comparatives hâtives, ne servant finalement que l’intérêt de quelques industriels en soif de croissance. Un changement de paradigme qui nécessiterait de recruter des médecins spécialistes et généralistes capables de consacrer un temps non négligeable de leur activité quotidienne à l’encadrement de cette activité, même si elle s’effectuait en collaboration avec les biologistes médicaux.

2024 : l’année décisive pour l’avenir du biologiste médical en France

On ne peut reprocher aux organismes syndicaux de ne pas prendre à cœur la défense du rôle incontournable du biologiste médical au sein des laboratoires et ce depuis plusieurs années.

On ne peut reprocher aux biologistes médicaux leur implication et dévouement au quotidien, parfois dans un environnement de travail rendu complexe par les restructurations et enjeux de gouvernance.

On ne peut que saluer la force de travail incroyable que les biologistes libéraux ont déployé pour répondre aux enjeux des restructurations, aux très exigeantes obligations d’accréditation COFRAC ainsi que pendant la crise Covid pour mener à bien la mission qui leur avait été confiée.

Mais force est de constater que cela ne suffit pas à convaincre les pouvoirs publiques de mettre en œuvre les conditions nécessaires à l’attractivité et confier de nouvelles missions aux biologistes médicaux, comme réalisé notamment avec d’autres professions de santé, y compris en leur confiant des actes relevant de la biologie. Les actions que les biologistes médicaux réalisent au bénéfice de la santé publique ne sont actuellement ni quantifiées, ni évaluées, ni rémunérées. Le biologiste semble condamné à l’invisibilité au profit d’autres acteurs, sa plus-value et son expertise minimisées et il est légitime de se demander si cette situation ne reflète pas une sévère volonté de remise en question du modèle d’organisation français.

A l’ère où le capital humain n’est plus synonyme de richesse, l’apport du biologiste libéraux dans les laboratoires va fatalement être remis en question pour différentes raisons

• Economique d’abord avec un arbitrage de plus en plus difficile entre le nombre de diplôme et la nécessité de maintenir les marges opérationnelles et diverses engagements financiers dans une stricte régulation coût/volume : le diplôme du biologiste coute trop cher aux structures démesurément endettées, n’hésitant plus à recruter à mi-temps leurs biologistes.
• Remplacement par diplôme de scientifiques moins couteux ou moins regardants sur l’éthique médicale (convergence ou nivellement vers le standard des autres pays européens)
• Gestion des urgences biologiques par la généralisation des examens de biologie délocalisée dans les centres de santé avec une responsabilité post analytique largement diluée
• Fantasme du solutionnisme technologique avec 100% du post analytique géré par exemple par des outils d’IA faisant appel à des algorithmes de machine learning intégrés aux serveurs de résultats patient, censé rendre superflu le recours au biologiste pour l’interprétation des résultats avec des performances pour le moment inférieures aux capacités humaines (voir l’article « appli au labo : où en est-on?« )

De nouveaux rôles à développer et valoriser

Les chiffres sont alarmants : 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant, dont 650 000 atteints d’une maladie chronique nécessitant un suivi régulier. La tension démographique médicale ne permet plus de répondre aux besoins de santé des Français. Face à ces constats, les pouvoirs publics doivent s’attacher à préserver les professionnels en place et optimiser la pénurie en modifiant les règles administrant l’organisation du système de santé.

Près de 600 000 patients se rendent quotidiennement dans les 4500 laboratoires de biologie également répartis sur le territoire, il apparait par conséquent incompréhensible que les pouvoirs publics refusent de voir plus longtemps les laboratoires et les 5700 biologistes médicaux libéraux avec leur personnel infirmier sont une porte d’entrée crédible et complémentaire aux pharmacies pour les actes de prévention et d’actes médicaux ciblés réalisés en responsabilité, dans un parcours de soin logique et naturel pour les patients.

Le biologiste a su prouver sa valeur et son engagement pendant la crise sanitaire, il est au cœur d’une chaîne de décisions et d’actions complexe qui obéit à de multiples contraintes techniques, financières, logistiques, scientifiques ou éthiques. Ce professionnel de santé a toutes les compétences pour s’emparer de nouveaux rôles au service de la santé publique, notamment dans son cœur de métier que représente l’examen biologique.

Vaccination

Suite à la publication d’un arrêté le jeudi 8 juillet 2021, la vaccination en ville a d’abord été autorisée en laboratoire de biologie médicale pour le Covid avant d’être étendue par un décret et deux arrêtés parus le 9 août 2023 pour la prescription et administration de tous les vaccins pour les adultes et enfant de plus de 11 ans, moyennant une formation d’exactement 17H30… pour les pharmaciens biologistes. Il est le premier nouvel acte à être obtenu pour les biologistes médicaux et les infirmières en exercice au sein des laboratoires.

A ce jour, malgré des demandes répétées, aucun acte de prescription et d’administration (en dehors de celui du vaccin Covid) n’ont été créé à la nomenclature des actes de biologie médicale, et les conditions de commande en vaccin auprès de dépositaires et grossistes répartiteurs ou l’approvisionnement auprès d’une pharmacie d’officine ou d’une PUI n’ont pas été cadrées par le ministère. De leur côté, les laboratoires sauront parfaitement gérer le reste de l’opérationnel à savoir la logistique inter sites, la conservation des vaccins et la traçabilité informatique dans les système d’information de laboratoire avec l’envoi dans espace santé.

En pratique, les biologistes médicaux (médecins et pharmaciens habilités) et infirmières peuvent juste détourner l’acte 9009 « Vaccin contre le SARS- CoV-2 par un professionnel de santé habilité » rémunéré B29 soit 7.50 euros pour administrer un vaccin que le patient aurait été chercher en pharmacie.

Pour le grand bonheur des pharmacies (et de façon peut etre pas complètement fortuites), les laboratoires sont encore bien loin de pouvoir les concurrencer sur cette activité, bien que beaucoup de patients en fassent la demande chaque année et trouveraient logique de pratiquer leurs rappels vaccinaux en même temps que leur bilan sanguin, dans le confort de locaux appropriés.

Dépistage

En dehors du dispositif VIH sans ordo, très peu de dépistages sont accessibles sans prescription en laboratoire, en dehors d’actions ponctuelles menées par des laboratoires volontaires, le plus souvent non ciblées et à la charge financière des laboratoires (opérations dépistage diabète, maladie rénale chronique…).

IST (Infections Sexuellement Transmissibles) sans ordonnance

A l’instar du dispositif VIH sans ordonnance, le groupe mené par le ministère de la Santé « IST sans ordonnance », travaille sur l’élargissement au dépistage dans les laboratoires à l’ensemble des IST pour 2024 (Chlamydia/gonocoque, hépatites B et C, Syphilis et VIH). A ce stade de la réflexion, le projet apparait très peu progressiste concernant les capacités de prise en charge de A à Z du patient, avec une codification extrême du pré analytique et un rôle post analytique du biologiste qui se résumerait à l’annonce de l’infection, la prise en charge étant gérée via les CEGGID ou équivalent. Un parcours bien laborieux pour un jeune patient. Une attitude dénoncée par le SDBio dans un communiqué en aout dernier et illustré par les résultats d’un éloquent sondage sur X.

Tout comme le dispositif HIV sans ordonnance, le biologiste se retrouve donc à assurer l’annonce, répondre aux questions et à la détresse des patients, prévoir la réalisation des examens complémentaires, l’organisation de la prise en charge spécialisée, sans possibilité de coter cette prise en charge comme le ferait un médecin traitant. L’annonce d’une IST positive est parti pour prendre le même chemin : un service premium pour le prix d’un simple examen.

Actes diagnostiques

Protocoles de coopération Pollakiurie et Odynophagie

Les pharmaciens d’officine ont su prendre le virage de l’accès primaire aux soins et peuvent désormais prendre en charge directement deux pathologies fréquentes, les angines et les cystites, sans que les patients consultent au préalable un médecin (arrêté du 17/08/23). Les pharmaciens pourront prescrire une antibiothérapie si elle s’avère nécessaire, notamment après réalisation d’un test rapide d’orientation de diagnostic (TROD). Ce protocole de coopération dans ces deux pathologies a de grande chance d’être également ouvert aux IPA (infirmière de pratique avancée), en accès direct.

Une décision gouvernementale qui illustre la volonté des autorités de santé de sortir du « tout médical », en favorisant les protocoles de coopération. Du côté gouvernemental et des pharmaciens, on objectera la pénurie de praticiens médicaux, le faible taux de TROD réalisés en cabinet médical et le nombre d’antibiothérapies qui auraient pu être évitées, avec ses conséquences en termes d’antibiorésistance et de coût pour l’assurance maladie.

Comme rappelé dans un communiqué du SDBio, le fait que le gouvernement n’ait pas pensé aux biologistes et laboratoires de biologie médicale comme un lieu immédiatement adapté et neutre pour la mise en œuvre de ces protocoles s’avèrera préjudiciable pour les patients qui naturellement s’orientent vers les laboratoires pour ce type de pathologie où des « tests » sont nécessaires. Les laboratoires disposent de nombreux atouts comme des locaux adaptés, notamment en termes de sanitaires et paillasse technique, du personnel infirmier et de pharmaciens et médecins biologistes pour les encadrer.

Il est donc capital au contraire de :

• Renforcer la lisibilité des parcours de soin pour le patient, au lieu de penser les professionnels de santé comme interchangeables à l’infini, sous couvert de délégation des actes
• Penser à l’opportunisme de la prise en charge du patient, en y incluant la possibilité de réaliser de la maitrise médicalisée : pouvoir dégrader l’ECBU en culot urinaire/BU, le prélèvement de gorge en TROD ou au contraire upgrader si les circonstances l’exigent, sans perdre de temps diagnostique. Il ne faut pas oublier que la sensibilité des TROD angine ne dépasse pas le plus souvent les 90% et que 100% des angines ne sont pas virales ou à streptocoques A. La téléexpertise médicale permettra d’échanger avec le médecin traitant en cas de difficulté.
• Respecter l’indépendance entre prescripteur et délivrance afin de ne pas générer des comportements d’abus ou d’effets d’aubaine
• Prendre en compte que les pharmaciens d’officine ne pourront pas absorber toutes les missions, leur démographie et nombre d’officine est déclinante et beaucoup se sentent déjà submergés de travail, notamment avec la gestion de pénuries de médicaments

Ajout d’actes pertinents

Les biologistes médicaux font face, au moment de la validation définitive d’un compte rendu de biologie médicale à certaines situations, qui leur évoque une pathologie et vont nécessiter un ou plusieurs examens complémentaires permettant de la diagnostiquer avec certitude. Aujourd’hui, ces actions ne sont pas toujours effectuées (chronophages), sont border line vis-à-vis de la CNAM (réalisation d’examens non prescrits initialement, pouvant donc constituer une fraude et déclencher une réclamation d’indus) ou trop systématisés (comme le calcul de scores automatique). Pourtant, lorsqu’ils sont pertinents, ils peuvent générer un réel atout et un gain de temps pour l’ensemble des acteurs, générateur d’économie en évitant un nouveau prélèvement ou une nouvelle consultation.

Quelques exemples :

• Hémogramme évocateur d’une hémopathie maligne = examens complémentaires appropriés +/- immunophénotypage
• Anémie + rouleaux + hypercalcémie ou insuffisance rénale = électrophorèse des protéines sériques pour éliminer un myélome multiple
• Repérer les déclins de fonction rénale (diminution progressive du DFG), notamment chez les patients diabétiques: calcul du score SRR ou KFRE en recherchant une prescription antérieure de microalbuminurie afin d’orienter rapidement le patient sur une consultation en néphrologie
• Hyperferritinémie : ajout d’un CST avec conclusion en cas de valeur > 45% afin de dépister une hémochromatose familiale
• Rendu des scores de fibrose FIB4 à bon escient, notamment dans le dépistage des stéatoses métaboliques
• Exploration des troubles calciques : PTH
• Cytolyse hépatique aigüe : sérologie hépatite E si non déjà prescrite
• Copro/parasito des selles négatives sur selles liquides = ajout clostridium (de + en + de cas communautaires sans antibiothérapie préalable)

La nomenclature des actes de biologie médicale comporte déjà un certain nombre d’examens autorisés (auto immunité, hématologie, sérologies infectieuses…), elle devrait continuer d’évoluer en autorisant les prescriptions « en cascade » pour un certain nombre de situations, notamment sur le sujet de la thyroïde.

Par ailleurs, dans le dépistage de la maladie rénale chronique, il serait particulièrement intéressant d’autoriser les biologistes médicaux à pouvoir prescrire une albuminurie dans les situations décrites par la HAS dans ses recommandations d’octobre 2023.

Bien sûr, ces ajouts d’actes devront être raisonnés et ne pas faire l’objet de comportements inappropriés comme des dépistages systématiques et récurrentes du VIH comme observé dans certaines régions, faisant courir le risque de décrédibilisation de la responsabilité des acteurs aux yeux des pouvoirs publics, parfaitement contre-productive dans le contexte actuel.

Dans la mesure où chaque élément sera tracé, se retourner contre le professionnel ou sa structure ne devrait pas poser de problème à l’Assurance Maladie, qui dispose à présent de moyens de répression suffisamment dissuasifs (indus, arrêt de prise en charge des cotisations sociales professionnelles, déconventionnement des structures…).

Suivi thérapeutique, télé-expertise

Depuis toujours, les biologistes des laboratoires ont l’habitude de gérer le suivi des traitements à objectif ciblé par un résultat de biologie, l’exemple le plus typique étant celui des anti vitamines K (AVK).

La communication téléphonique systématique des résultats anormaux ainsi que l’adaptation thérapeutique lorsque le médecin référent est absent ne font cependant pas l’objet d’un protocole précis et encore moins d’une rémunération.

D’autres situations où la prise de décision thérapeutique est conditionnée au résultat de l’examen de biologie médicale, pas toujours facilement interprétable pour le patient, nécessite bien souvent un nouvel avis du médecin référent. Ces avis participent donc au désengorgement et à la fluidité du système de santé, afin de ne pas différer la mise en route d’un traitement adapté ou au contraire inadapté.

Des outils de télémédecine existent et valorisent ces actes pour les professionnels de santé : télé-expertise : lorsque par exemple une IDE va recourir à l’avis d’un médecin en situation d’urgence ou téléconsultation entre médecin et patient.

La solution CONEX est la principale solution développée pour la téléexpertise entre professionnels, dans la situation où une infirmière demanderait un avis médical sur une adaptation de posologie AVK ou encore un médecin un avis sur une antibiothérapie, le requérant est rémunéré 10 euros et le consulté 20 euros. CONEX a démarché de nombreux biologistes pour l’aider à faire connaitre la solution aux infirmières. Des groupes comme UNILABS, INOVIE, BIOGROUP ou encore LBI ont adhéré à la solution (lire communiqué Unilabs ou communiqué Inovie ). La publi-information de CONEX, « valorisant la propriété intellectuelle des biologistes et l’activité du laboratoire de biologie médicale du XXIe siècle » est cependant ambigüe et trompeuse. Interrogé spécifiquement sur la possibilité de participation des biologistes au réseau de professionnels et la rémunération des prestations de conseil au travers de l’application, CONEX a répondu que chaque professionnel disposant d’un RPSS et ADELI pouvait s’inscrire et être visible sur la plateforme mais que l’acte de télé expertise n’existait que dans les nomenclatures d’actes médicaux suivantes : la CCAM (classification commune des actes médicaux) et la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels réalisés par chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux) et non à la NABM. En conséquence, aucun acte de télé expertise de biologistes médicaux ne pouvait à ce jour être pris en charge par l’Assurance Maladie et par conséquent rémunéré.

Au total, le biologiste médical est donc le seul professionnel de santé à donner des avis spécialisés sans prétendre à rémunération complémentaire pour sa prestation intellectuelle. Pire, s’il s’inscrit sur la plateforme CONEX, il permettrait même au requérant d’être rémunéré 10 euros pour sa demande d’avis.

Une injustice d’autant plus prégnante que les biologistes médicaux réalisent ces actes quotidiennement et sont de plus en plus spécialisés, des ressources précieuses, bien connues dans le secteur public, mais qui restent actuellement sous utilisées dans le secteur privé : infectiologie, hématologie biologique, auto-immunité…. forcément génératrices d’optimisation diagnostique au bénéfice des patients.

Pour un coût modique, ouvrir le domaine de la télé-expertise aux biologistes volontaires aurait de multiples avantages :

• Accroitre la visibilité des biologistes médicaux, notamment concernant les conseils en infectiologie/antibiothérapie
• Quantifier et valoriser les prestations intellectuelles réalisées
• Donner du sens à sa formation continue
• Accroitre l’attractivité de la biologie médicale libérale et stopper le mouvement de fuite vers le secteur public
• Défense de la valeur intrinsèque du biologiste médical, indépendamment de sa structure.

Enfin, il ne contreviendrait pas à l’article L162-13-4 du CSS

Interprétation biologique personnalisée des bilans

Il ne s’agit bien sûr pas de conclure sur la totalité des dossiers: « bilan biologique normal » ou « à interpréter en fonction du contexte clinique » mais de concevoir progressivement un thesaurus pertinent de conclusions ou d’interprétations personnalisées à l’usage du patient et/ ou du médecin. Ce travail complexe et chronophage, serait pourtant porteur d’une grande valeur ajoutée pour le système de santé pour des pathologies ou situations ciblées. Idéalement, un groupe HAS devrait être constitué afin d’identifier, construire, harmoniser et diffuser sous forme de recommandations ces éléments. Il encouragerait également les praticiens à progressivement inclure plus d’éléments cliniques dans leurs prescriptions.

Pour illustrer un cas d’usage, la thrombocytose chronique et progressive, qui peut longtemps être ignorée du médecin dans le cadre d’un suivi d’hémogramme classique, doit inciter à la recherche de signes de gravité (thromboses) et suggérer au médecin  d’éliminer un éventuel syndrome myélo-prolifératif. Le plus facile pour un laboratoire est de générer un commentaire automatique sur la lignée des plaquettes : « thrombocytose », générique et peu informative. A contrario, inclure un commentaire sous l’hémogramme : « Thrombocytose chronique pouvant évoquer un syndrome myélo-prolifératif type thrombocytémie essentielle : risque de complication vasculaire, avis hématologique souhaitable avec recherche moléculaire de la mutation JAK2 et biopsie ostéo-medullaire ». Évidemment, il ne s’agit pas de déclencher ce dernier commentaire en automatique puisqu’il serait hors sujet en situation inflammatoire ou inaugural en post opératoire…

Autre exemple, l’incitation ou non à reconsulter dans le cas d’un diagnostic de mononucléose infectieuse. La plupart des laboratoires vont rendre : « sérologie en faveur d’une primo-infection EBV« . Une autre façon de procéder serait de coder : « sérologie compatible avec une primo-infection EBV (mononucléose infectieuse) : maladie virale habituellement spontanément favorable sous traitement symptomatique (paracétamol en cas de fièvre ou de douleurs) ». Ainsi, le patient est rassuré et ne sollicite pas son médecin inutilement.

Enfin, un dernier exemple : le déséquilibre du diabète, situation extrêmement fréquente. La plupart des laboratoires vont rendre un tableau de valeurs cibles. Induire une interprétation biologique personnalisée en cas de valeur très pathologique « Persistance d’une hyperglycémie à jeun avec HbA1C > 9%, en faveur d’un diabète non équilibré. Revoir rapidement votre médecin traitant pour la prise en charge médicale ». Cette action renforce pour le patient la nécessité d’agir pour sa santé. On sait que c’est la répétition d’informations qui génèrent les prises de conscience les plus efficaces.

Concernant la prévention de la maladie rénale chronique notamment chez les diabétiques et la nécessité d’adresser ou d’initier un traitement néphroprotecteur, des néphrologues mettent depuis plusieurs années en avant la plus value que peuvent apporter les laboratoire.

Hormis les diabétologues, les néphrologues et les cardiologues, la fonction rénale doit être au cœur des préoccupations de tous les professionnels mobilisés auprès du patient vivant avec un diabète. Les biologistes doivent intégrer le SRR à leurs comptes rendus et nous les invitons à fournir une évaluation graphique de l’évolution du DFG estimé. Il serait aussi utile qu’ils utilisent les commentaires pour indiquer aux prescripteurs la nécessité de recontrôler une valeur anormale, de réaliser un examen complémentaire ou d’orienter le patient vers un spécialiste lorsque les valeurs anormales le justifient (interview des Prs Thierry Hannedouche, néphrologue et Patrice Darmon, diabétologue; article de référence)

Pertinence des actes

Le projet de loi relatif au budget de la Sécu du Gouvernement prévoit 3,5 milliards d’euros d’économies sur la branche maladie, qui doivent notamment passer par « un effort de maîtrise des dépenses de soins de ville » et « une responsabilisation de l’ensemble des acteurs ».

Thématique centrale du PLFSS 2024, la chasse aux actes médicaux non pertinents se révèle être un axe évident d’économie, comme alternative salvatrice à l’austérité, avec ces stratégies et recommandations co-construites entre la HAS et la CNAM.

La Cour des Comptes, bien consciente des bénéfices collectifs en jeu, soulignait dans son rapport « La Sécurité Sociale » d’Octobre 2021, la nécessité « d’encourager les biologistes médicaux à être acteurs de la maîtrise de la dépense de biologie, de modifier les termes du protocole, de manière à se référer à des actions qui dépendent de leur action effective, comme par exemple le pouvoir de substitution qui leur est accordé par l’article L. 6211-8 du code de la santé publique, mais dont la mise en œuvre n’est pas facilité pour l’instant »

Il se traduit concrètement dans l’accord triennal signé fin juillet 2023 avec l’Assurance Maladie : une économie en montant d’acte remboursé de 20 millions d’euros est attendu pour 2024 et les syndicats espèrent un montant bien plus élevé (60 millions) afin de faire baisser la note salée de baisse de NABM prévue début 2024 pour éponger l’augmentation substantielle des volumes sur l’année 2023.

Ce « super pouvoir de régulation » encore trop insuffisamment utilisé par les biologistes médicaux existe depuis l’Ordonnance Ballereau (article L6211-9) dans une rédaction peu explicite. Il a été précisé fin 2020 via l’article 94 de la loi n° 2020-1525 du 7 décembre 2020 pour l’accélération et la simplification de l’action publique

Le second alinéa de l’article L. 6211-8 du Code de la Santé Publique, repris dans le SH REF02 version 07, est ainsi rédigé :
« Lorsqu’il l’estime approprié, le biologiste médical réalise, conformément aux recommandations de bonnes pratiques mentionnées à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale lorsqu’elles existent et dans le respect de la nomenclature des actes de biologie médicale établie en application de l’article L. 162-1-7 du même code, des examens de biologie médicale autres que ceux figurant sur la prescription ou ne réalise pas tous les examens qui y figurent, sauf avis contraire du prescripteur porté sur l’ordonnance »

Cet alinéa vient compléter cet élément inchangé depuis l’Ordonnance de 2010 « un examen de biologie médicale est réalisé sur le fondement d’une prescription qui contient les éléments cliniques pertinents ».

Cette injonction ne s’est bien sûr jamais concrétisée et aucune ordonnance ou presque ne délivre jamais le contexte de prescription aux biologistes médicaux. A la décharge des médecins, aucune campagne d’information (pourtant promise) n’a jamais été menée par les pouvoirs publics. Pourtant, la NABM indique bien que « Cette nomenclature s’impose aux prescripteurs en ce qui concerne le respect des indications médicales qui conditionnent la prise en charge de certains actes par les organismes d’assurance maladie ».

A l’avenir, la consultation du Dossier Médical Partagé par le biologiste (d’ores et déjà possible, avec le consentement du patient) ouvrira surement de nouveaux horizons lorsque les volets de synthèse seront rédigés (ce qui pourrait arriver plus rapidement que prévu grâce à l’aide de programmes permettant de générer automatiquement des comptes rendus à la suite des consultations comme « Nabla copilot » mêlant GPT-3 avec d’autres modèles d’intelligence artificielle).

Jusqu’à présent, cette pertinence des actes était appliquée de façon standardisée à l’enregistrement des dossiers par les secrétariats des laboratoires formés par les biologistes à ces modifications (bilan martial, bilan allergologique, urée, vitamine D, conditions de remboursement des sérologies, remplacement d’examens obsolètes…). Cette action est aujourd’hui inconstamment tracé, donc difficilement quantifiable avec une tendance naturelle à l’alignement concurrentiel au mieux disant. Autrement dit, le voisin d’en face accepte de rembourser toutes les vitamines D pour s’attirer de la patientèle, je suis contraint de faire pareil. A la décharge des laboratoires, la mention du caractère remboursable ou non remboursable d’un examen devrait appartenir au seul médecin prescripteur.

Du fait de l’accord de régulation coût/volume, cette tendance porte préjudice à l’économie des laboratoires puisque le tarif de l’ensemble des examens baisse en proportion en cas de dépassement. Il est pourtant facile de comprendre qu’il vaut mieux ne pas faire un examen (ou le facturer au patient i.e non remboursable) que de le faire à perte.

L’étape suivante de l’efficience est de développer la prescription conditionnelle « en cascade ». Ce principe existe déjà (restriction des PSA libre/PSA totale) mais se révèle peu utilisé en pratique. Le bilan thyroïdien est en train de faire l’objet d’une future modification de libellés NABM afin de traduire concrètement les préconisations de la HAS de mars 2023. Dans la majorité des cas, le bilan thyroïdien débutera quelle que soit la prescription, par la réalisation d’une TSH. La cascade T4 voire T3 sera gérée au moment de la validation, en fonction des résultats et situations cliniques connues ou supposées.

Ceci pose un certain nombre de problèmes car, pour suivre fidèlement les algorithmes validés par la HAS pour l’exploration raisonnée de la fonction thyroïdienne, la formation des secrétariats de laboratoire et le paramétrage d’un middleware (logiciel à l’interface entre l’automate et le système informatique de laboratoire) ou de VALAB ne suffiront pas et l’intervention des biologistes médicaux indispensable au moment de la validation biologique. Ne pas enregistrer un examen pourtant prescrit (T4, T3, PSA libre, urée, etc…), ralentir le travail de validation biologique, s’exposer à des traitements de réclamation des prescripteurs ou des indus des caisses sont autant d’obstacles pour une majorité de laboratoires, qui ne se privent pas de le faire savoir, ce qui renvoie encore une fois une image négative et peu progressive de la biologie médicale aux pouvoirs publics.

Une attitude plus constructive serait d’obtenir une cotation de gestion de prescription conditionnelle, avec une mention explicative sur le compte rendu, elle aurait le mérite de quantifier le travail biologique effectué, repérer les laboratoires ne jouant pas le jeu, ainsi que la possibilité offerte à la CNAM de repérer les prescripteurs les moins observants des bonnes pratiques. Cette cotation serait de toute façon amenée à diminuer du fait de l’éducation réactionnelle des prescripteurs (rationalisation et justification clinique des prescriptions).

Actions de prévention primaire et détection précoce des maladies

En France aujourd’hui, 3,9 millions de personnes sont atteintes de diabète, 5,1 millions souffrent de maladies cardio-vasculaires et 3,3 millions de personnes sont atteintes de cancer. Ces pathologies mobilisent aujourd’hui un quart des dépenses annuelles de l’assurance maladie, soit près de 50 Md€.

Compte tenu des déficits publics et de la nécessité de trouver plusieurs milliards d’euros d’économies dans le système de santé, l’assurance maladie et les complémentaires santé doivent dépasser leur posture traditionnelle de simples assureurs du risque maladie et orienter leurs actions vers des actions de prévention efficaces. Empêcher une maladie chronique et couteuse de survenir, est moins onéreux pour la société que la prendre en charge une fois installée. Cela passe par l’éducation (familiale, scolaire, grand public), les actions de prévention capables d’influencer positivement les facteurs et comportements à risque et enfin les actions de dépistage.

Le constat est parti d’un rapport de la Cour des Comptes de décembre 2021. Sur les trois grandes familles de pathologies : cancers, maladies neurocardio-vasculaires et diabète, l’impact des politiques de prévention menées en France ont été jugées globalement médiocres, et ce, malgré un effort financier comparable à celui des pays voisins estimés à environ 15 Md€. Pour contribuer à renforcer l’efficacité de ces politiques, une série de recommandations ont été formulées autour de quatre orientations : déclinaison opérationnelle, lutte contre les facteurs de risques, transformation des pratiques professionnelles en matière de prévention, et optimisation de l’utilisation du numérique.

La Cour relève des insuffisances, parmi lesquelles le nombre de dépistages du diabète de type 2. Le but est par exemple d’éviter qu’un diabète léger coûtant 3.800 euros par an par patient dégénère en amputation ou en insuffisance rénale sévère, une catastrophe humaine doublée d’une facture de 60.000 euros par an.

Les programmes de prévention médicalisée (vaccination et dépistage), comme les actions de promotion de la santé, souffrent d’une adhésion trop faible et d’un déploiement insuffisant pour produire des effets significatifs. C’est le cas notamment des dépistages organisés des trois cancers concernés (col de l’utérus, colorectal et sein), qui connaissent des taux de participation très inférieurs à celui de nos voisins européens.

En outre, ces constats sont aggravés par les fortes inégalités sociales et territoriales qui caractérisent les patients affectés par ces trois pathologies, et qui viennent, elles aussi, traduire l’insuffisance de l’efficacité des politiques menées jusqu’ici.

Ce constat posé, que pourrait apporter la biologie médicale de concret ?  

Repérer, alerter, suivre 

En premier lieu, les données de santé produites par les laboratoires sont insuffisamment exploitées.

Au delà de leur retraitement à grande échelle à visée épidémiologique, pouvoir se concentrer sur les valeurs individuelles les plus critiques et les repérer par tout moyen pourrait être une piste d’intérêt : valeur de glycémie anormale pour l’âge (invitant à un suivi annuel), profil de syndrome métabolique, diabète durablement déséquilibré (éducation thérapeutique), installation de maladie rénale chronique (score SRR/KFRE), suspicion d’hypercholesterolémie familiale (LDL-cholesterol > 1.9 g/L), suspicion d’hémochromatose, … avec un suivi prospectif dans le temps permettant d’éviter les complications à moyen long terme.

Au-delà de son rôle d’alerte sur les valeurs critiques, le biologiste pourrait avoir un rôle pour repérer les situations « silencieuses » à risque. Car on ne repère que ce que l’on cherche activement.

Les entretiens de prévention aux âges clés de la vie

Actuellement en expérimentation dans les Hauts-de-France auprès de patients âgés de 45 à 50 ans, le dispositif “Mon bilan prévention” sera accessible partout en France à partir de janvier 2024 pour les tranches d’âge suivantes : 18 à 25 ans ; 45 à 50 ans ; 60 à 65 ans ; et 70 à 75 ans. Il vise, pendant un entretien devant durer entre 30 et 45 minutes, à repérer les facteurs de risques individuels (tabac, alcool, surpoids, habitudes alimentaires, sédentarité…), renforcer la motivation au changement de ces habitudes, avec l’aide de différents outils d’accompagnement mis à disposition et améliorer l’accessibilité et l’effectivité des opérations de dépistages organisés et des campagnes de vaccination. A l’issue du bilan, le professionnel rédige avec le patient son PPP (Plan Personnalisé de Prévention), en y indiquant ses objectifs prioritaires et les actions concrètes pour éventuellement l’orienter vers un parcours adapté (orientation vers d’autres professionnels de santé, ressources en ligne, associations…). Le document est ensuite intégré sur le dossier médical partagé (DMP) pour être transmis au médecin traitant. En cas de suspicion de pathologie non suivie ou non connue, le bilan doit être suivi d’une orientation vers une consultation médicale afin de permettre l’établissement d’un diagnostic. Le bilan de prévention est rémunéré à hauteur de 30 euros, une seule fois par patient, pris en charge à 100 %, avec certaines exclusions de co-cotations en fonction des professionnels.

Actuellement, sont autorisés à effectuer ces entretiens, sans formation préalable, médecins, infirmiers, pharmaciens (voir publication du CNOP) et sages-femmes. Les médecins ne montrent d’ores et déjà extrêmement critiques vis à vis de ces entretiens, dont le cadrage s’est fait sans réelle concertation avec les représentants du CMG (lire l’article détaillé sur le site de la FMF).

Toujours est il que les pharmaciens et médecins biologistes, infirmières de laboratoire, n’ont pour le moment pas d’acte de consultation créé à la NABM, donc ne sont pas éligibles à la rémunération pour la réalisation de ces entretiens.

Encore une fois sont complètement niées la logique et l’optimisation du parcours de soin pour le patient.

Plus d’informations :

Le dossier complet sur le site de l’Assurance Maladie

Le document de présentation du ministère, PPT de l’ARS grand-est-21/12/23

Webinaire de présentation

Mon_bilan_prévention_WEBINAIRE_REPLAY_V1

Créer une cohérence dans l’acte de prévention et le parcours de soin qui en découle.

Comme cela a pu être démontré lors de la pandémie de la COVID, la diversification et la multiplication de l’offre de soins de dépistage ont permis de faciliter et d’accroître l’accès aux soins.

Actuellement, il faut savoir qu’un patient peut faire la démarche de dépister son diabète gratuitement par un dextro en pharmacie, mais pas l’examen de référence réalisé dans un laboratoire, sauf s’il a un bon de la pharmacie (action CPTS)… quelle est la logique ?

Sur la question des dépistages organisés de cancers, l’assurance maladie va reprendre la main en 2024 sur la gestion des rappels/invitation, les laboratoires peuvent tout à fait :

• remettre un kit DOCCR (test de dépistage du cancer colorectal) aux patients éligibles, avec une information personnalisée à leur bénéfice individuel, dont on sait qu’elle est plus efficace dans la réalisation effective du dépistage, voir un jour réaliser ce dépistage en biologie moléculaire (colosense multitarget stool RNA avec une meilleure sensibilité que le test immunologique
• proposer un dépistage HPV immédiat aux femmes entre 30 et 65 ans dans le cadre du dépistage du cancer du col
• PSA sur patients ciblés par l’interrogatoire (âge, antécédent familial cancer prostate, origine ethnique, contact chimique avec certains pesticides, mutation familiale BRCA1 ou 2…) et la délivrance d’informations claires relatives au bénéfice/risque du dépistage

Idéalement, les biologistes médicaux doivent intégrer le cahier des charges DOCCU et obtenir un accès via AMELI PRO au statut de dépistage du patient vu en entretien de prévention afin de pouvoir rééditer un bon de prise en charge, réguler la réalisation de celui-ci au strict nécessaire et tracer dans le DMP l’ensemble des actions réalisées.

Actuellement, l’invitation envoyée par les centres de dépistage ne tiennent même pas lieu de prescription, les patientes doivent aller voir leur médecin traitant pour obtenir une prescription pour ensuite se rendre dans un laboratoire qui réalisera le prélèvement.

Les pouvoirs publics, en négligeant les laboratoires de biologie médicale, commettent encore une fois une grave erreur stratégique. Ils oublient l’intérêt de multiplier les portes d’entrée dans une démarche de prévention, l’intérêt de favoriser les opportunités (proposition d’entretiens quand un suivi insuffisant est repéré), l’intérêt d’un lieu unique et dédié à la réalisation d’examens de prévention vers lequel les patients vont logiquement s’orienter. Si la patiente doit passer par la pharmacie pour son entretien, son vaccin et sa remise kit DOCCR, puis un rendez-vous chez son généraliste pour avoir une prescription pour bilan sanguin (dépistage diabète et dyslipidémie) et sa recherche HPV, puis se rendre au laboratoire, c’est un parcours fastidieux, surtout lorsque l’on sait que les patients qui bénéficieront le plus de ces entretiens sont des patients éloignés du système de santé en raison de leurs inégalités sociales et territoriales.

Les laboratoires sont des lieux où tout peut être réalisé dans le même temps, y compris les prescriptions et rappels vaccinaux, par des acteurs disponibles et formés. La plus faible densité de laboratoires par rapport aux pharmacies est largement compensée par le fait qu’ils sont plus disponibles les après-midis que la plupart des pharmacies. Accessoirement, offrir la possibilité de s’emparer de cette mission aurait le bénéfice d’inciter les laboratoires à maintenir les sites ouverts les après-midis.

Le choc d’attractivité de la valorisation des missions : une révolution incontournable

Actuellement, le montant des honoraires de rémunération versés aux biologistes médicaux repose uniquement sur la prise en charge par l’Assurance Maladie d’actes techniques et forfaits administratifs décrits dans une nomenclature peu dynamique, n’encourageant pas la rémunération basée sur la performance des biologistes médicaux.

Différentes options existent afin de rémunérer le travail intellectuel accompli par les biologistes médicaux : faire évoluer la NABM et y introduisant des ROSP, actes de télé-expertise et télé-consultation ou faire entrer ces derniers dans la CCAM (actuellement en complète refonte) ainsi que dans la NGAP avec des lettres clé spécifiques.

ROSP BIO : rémunérer les bonnes pratiques en biologie

La rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) tend à s’appliquer à l’ensemble des acteurs médicaux, permettant de faire évoluer positivement les pratiques pour atteindre les objectifs de santé définis par la convention.

Étonnamment, aucune ROSP n’existe en biologie médicale. La régulation des dépenses de biologie médicale se résume à une maîtrise indexée sur une enveloppe budgétaire globale, le service médical rendu, la performance des acteurs ou la réalisation d’objectifs de santé publique via le respect des recommandations sont un réel angle mort du financement de l’activité de biologie médicale. En conséquence, il devient plus rentable de mal travailler que de bien travailler. Il conduit les opérateurs de biologie à tenter de consolider leurs marges sur le volume d’actes réalisés de façon industrielle plutôt que sur l’offre de soins aux patients (délais de rendu de résultats, plages d’ouverture, biologie d’urgence à l’échelle d’un territoire, rationalisation en personnel et activité, respect des bonnes pratiques…) finalement générateur de difficultés supplémentaires d’accès à des soins de bonne qualité.

Il devient donc indispensable de faire évoluer le mode de rémunération des actes de biologie médicale afin de répondre aux enjeux d’avenir de la profession (financement, investissement, attractivité) et d’impulser un changement de paradigme consistant à récompenser les laboratoires pour leurs bonnes pratiques plutôt qu’à tous les pénaliser par des baisses de tarification sans distinction.

De plus, si les biologistes s’engagent dans le respect des ROSP axée biologie (par exemple, celles concernant les bonnes prescriptions de bilan thyroïdien ou encore les antibiogrammes ciblés), ils vont aider les médecins à atteindre leurs propres cibles de ROSP sur ces mêmes éléments et ces derniers seront rémunérés par le travail finalement effectué par les biologistes et jamais pénalisé pour leurs mauvaises prescriptions. C’est donc également un enjeu d’équité que d’ouvrir les ROSP aux laboratoires.

La ROSP en biologie pourrait débuter par la création d’un acte « correction de prescription maitrise médicalisée », « dépistage dans le cadre des orientations de priorité de santé publique», « rendu d’antibiogramme ciblés », « interprétation biologique personnalisée » (pour un ajout d’examen pertinent, une suggestion diagnostique…) dans des circonstances déterminées qui s’appuierait sur un travail indépendant de la HAS.

Les promesses du gouvernement tardant à se concrétiser

Déjà en 2022, les biologistes espéraient la mise en place de futurs « États Généraux de la biologie médicale autour des évolutions à plus long terme de leur discipline« . Rien ne s’est finalement passé.

Une autre requête des représentants des biologistes est l’inscription des biologistes médicaux dans la 4^ème partie du Code de Santé Publique, leur permettant d’être enfin identifiés comme des acteurs de santé à part entière. Plusieurs tentatives de mise au vote d’amendement ont pour le moment échoué.

CONCLUSION

Après avoir été au cœur de l’action pendant la crise Covid, les biologistes médicaux traversent aujourd’hui une véritable crise identitaire et sont en quête de reconnaissance.

Défendre les intérêts économiques des groupes de laboratoire, partir en master management finance, tout en étant les obligés du COFRAC (qui ne protège que les process et non leurs finalités médicales) ne servent pas la cause des biologistes médicaux. Ils n’apportent qu’invisibilité, servitude et mépris des dirigeants, des pouvoirs publiques et des collaborateurs médicaux. Aujourd’hui, la priorité qui devrait être celui de chaque biologiste est de créer les conditions de valorisation de son expertise médicale et scientifique et la défense de son indépendance professionnelle.

Pour les pouvoirs publics, la question de l’intégration du biologiste médical dans la chaîne de soins ne devrait plus se poser. Il y a fort à parier qu’il s’agit d’un angle mort des cabinets de conseil pilotant à vue comme ceux de l’américain Mc Kinsey, dont le pays est classé dernier par l’OMS, pourtant légitimes pour conseiller nos élites.

Le haut degré de qualification des biologistes médicaux ne peut que contribuer au maintien de la qualité des soins, à condition de les responsabiliser en leur offrant la possibilité de se détacher de ces objectifs purement économiques dictés par leurs structures d’appartenance, qui feront toutes les concessions possibles afin de maintenir leur profitabilité. Elle est l’unique bouclier contre les excès de la tentation oligopolistique et capitalistique de la production industrielle d’analyses médicales. Les structures doivent être au service des biologistes médicaux et non l’inverse.

Au terme de cet exposé, il apparait hautement probable que l’absence d’évolution du statut du biologiste médical oblitère à court terme son avenir et celui de la spécialité.

Plusieurs raisons 

• Pression économique majeure liée aux accords avec l’Assurance Maladie : le niveau de rémunération des diplômes de biologistes est la variable d’ajustement la plus efficace (avec la réduction des investissements) : les ratio activité / nombre de biologiste sont à présent dictées par les directions
• La charge de travail va mécaniquement augmenter avec une perte de sens et un risque de désengagement progressif et un risque de reconversions professionnelles, que les groupes ne résoudront pas avec les dispositifs de QVT, notamment sur la génération Z, ayant des attentes particulières du monde du travail et de l’entreprise (voir l’article La génération Z met l’entreprise au pied du mur)

Les risques principaux sont la disparition progressive du service médical rendu au profit d’une production de résultats de biologie non pertinente médicalement et la destruction de capital humain qualifié au moment où la biologie médicale va devenir l’épicentre des progrès médicaux.

Des moyens de contourner la problématique 

• Un remplacement des biologistes par des diplômes de scientifiques (nivellement vers le standard européen)
• Transfert d’une partie de l’activité de biologie vers des solutions de biologie délocalisée, au plus près des patients : une solution plus couteuse, de moindre qualité, nécessitant du personnel dédié et formé ce qui relèverait d’une aberration économique après avoir fait fermer les structures analytiques de proximité
• Réorientation des biologistes médicaux formés vers les laboratoires d’exercice hospitalier
• Compter sur l’IA et le digital comme palliatifs

Une 3^ème voie encore  possible : une nouvelle convention pour la profession

Reconnaitre et récompenser les bonnes pratiques

• Créer une ROSP de biologie médicale
• Rémunération complémentaire sur l’activité de dépistage, de vaccination, de modification de prescription (maitrise médicalisée) et de prestations de conseil individualisées aux patients (reconnaissance du travail intellectuel du biologiste)
• Rémunération complémentaire sur la base des données d’observance de la profession : un service dégradé ne peut être payé par les pouvoirs publics au même prix qu’un service premium

Redonner de l’attractivité à la profession

• Inscription des biologistes médicaux dans le code de santé publique
• Entrée dans les protocoles de coopération touchant les actes de biologie : ouverture d’un droit à la prescription en antibiothérapie, au même titre que les pharmaciens et IPA
• Facturation de la télé-expertise, consultation entretiens prévention aux âges clés

Création d’un groupe HAS biologie

en charge de publier des supports de bonnes pratiques professionnelles en biologie médicale en coopération avec la CNP-BM, ainsi que des revues d’impact en biologie de chaque nouvelle recommandation dans d’autres spécialités. Les biologistes médicaux deviendraient, de par leur implication, forces de proposition et d’innovation.

Ces grands pouvoirs, si nous les obtenons, impliqueront évidemment de grandes responsabilités.

Le biologiste médical devra veiller se former, respecter scrupuleusement les recommandations (et non celles qui arrangent leurs groupes) et s’ériger en rempart contre toutes les dérives contrevenant aux bonnes pratiques professionnelles.

Gouvernement et biologistes médicaux ont des intérêts communs pour une utilisation raisonnée des ressources financières, garantir l’égal accès à des soins tout en définissant une politique de santé publique conforme aux exigences actuelles. Les actions engagées de maitrise médicalisée offrent d’ores et déjà une opportunité aux biologistes médicaux de jouer ce rôle, comme effecteur du pilotage stratégique de la pertinence des actes, à condition qu’elle ouvre droit à une réelle reconnaissance. 

Les biologistes médicaux, comme d’autres professionnels de santé, sont aujourd’hui assujettis à des organisations de travail ne reposant que sur la performance et le respect des procédures. Cette formalisation et ce devoir d’efficience nous empêche de pouvoir consacrer un temps à la réflexion du sens de nos professions et ce vers quoi elles devraient tendre.

Il y a urgence à dépasser les mots, les incantations pour entrer dans le concret, sortir de sa zone de confort, faire preuve d’un réel esprit volontariste et de responsabilité.

Soyez assurés de votre valeur, engagez vous !

Sondage

Les données saisies n’apparaitront pas sur le site après validation.

Informations

Soirée table ronde SBPPL Westotel Nantes-Atlantique 44240 La Chapelle-sur-Erdre 23 novembre 2023

Le SBBPL, syndicat des biologistes bretons et des pays de Loire, organise une table ronde afin de fédérer le plus grand nombre de biologiste autour d’une réflexion sur les moyens de défendre l’exercice du biologiste le 23/11/2023.

Seront présents :

Philippe PIET, Président du CNOP section G
Jean Claude AZOULAY, Président du SNMB
Lionel BARRAND, Président de BIOMED
François BLANCHECOTTE, Président du SDBIO
Thierry BOUCHET, Président du SLBC
Olivier GARNIER, Président du SBBPL

Inscriptions et informations ici

JIB Palais des congrès Paris 17-18 novembre 2023

Programme et inscription ici