L’impasse de la régulation des dépenses de biologie médicale

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Dans un contexte de fortes tensions sur les dépenses publiques et le système de santé, l’Assurance-maladie souhaite maintenir le cap sur sa politique de maitrise des dépenses. Proche de l’équilibre financier avant la pandémie avec un trou de seulement 1,5 milliard d’euros sur l’année 2019, l’Assurance Maladie a été plombée par un déficit post-Covid estimé en 2021 à 26 milliards d’euros.

L’assurance maladie obligatoire a fourni un effort très important pendant la crise sanitaire
pour financer des dépenses, liées de manière directe et indirecte à la crise, pour un montant brut qui a été estimé à plus de 24 Md€.

Elle table dans son traditionnel rapport dit « Charges et produits » sur 1,2 milliard d’euros économies pour 2023, un montant en légère hausse comparé aux deux années précédentes (1,07 milliard l’an passé, 1,05 milliard il y a deux ans). Ce rapport de 262 pages a été remis au gouvernement et au Parlement en vue de préparer le prochain budget de la Sécurité sociale (PLFSS 2023), dont les débats doivent démarrer le 26 septembre 2022 et s’annoncent d’ores et déjà difficiles, opposant députés de la majorité présidentielle et ceux nouvellement élus de la NUPES.

Impact annuel des actions de l’Assurance Maladie en 2023

Des efforts très ciblés… sur la biologie !

Le bloc habituel « efficience et pertinence » est le plus significatif puisqu’il représente 754 millions d’euros d’économies potentielles. La somme la plus importante devrait encore relever de la biologie au travers notamment d’une volonté de baisse annuelle du B voire même sur une nouvelle baisse de tarification des actes de routine les plus fréquents. C’est Bercy qui est clairement aux commandes et l’avant projet de loi confirme la ponction historique.

Voir aussi dépêche APM du 22/09/22

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Actualités financières des groupes de laboratoires de biologie médicale

Après une longue période sans nouvelle publication, crise Covid oblige, l’heure est enfin venue de faire un point sur l’actualité des laboratoires de biologie médicale (qui sera amené à être régulièrement mis à jour sous forme d’édit, en fonction de l’actualité de la profession).

En conséquence, le modèle des groupes financiarisés de laboratoires fondant leur modèle de croissance sur les fusions acquisitions via la levée continue de dette LBO continue de prospérer. Refinancement à coup de milliards, entrée en bourse, rien ne semble pouvoir tempérer et stabiliser la course effrénée des rachats depuis les années 2000, dans une fuite en avant permise et accélérée par la levée de dette facile. D’autant que la manne des tests Covid est quasi providentielle. Alors qu’on prévoyait un tassement du niveau de valorisation des parts de laboratoire, ils n’ont jamais été si élevés au sein de ce secteur en voie de consolidation finale.

Pour celles et ceux qui prendraient le train en marche, le nombre total de sociétés exploitant des laboratoires de biologie médicale est ainsi passé de 5 000 en 2008 à environ 400 aujourd’hui. Financée par l’arrivée de fonds d’investissements (PAI, Cinven, Partners, PSP,…) constituant un environnement financier très favorable et la nécessité imposée de maitrise des dépenses de santé, cette consolidation à marche forcée se traduit par l’émergence d’importants groupes tels que Biogroup, Cerba, Inovie, Synlab, Eurofins… dont les chiffres d’affaires annuels dépassent allègrement les 200 M€ pour tutoyer le milliard, et dans lesquels les biologistes médicaux ne sont plus les actionnaires majoritaires.

Aujourd’hui, 40 % du marché est entre les mains de trois acteurs : Biogroup, Cerba et Inovie. Puis viennent Synlab, Unilabs ou Eurofins, qui sont des laboratoires généralistes dont les activités de santé humaine ne représentent qu’une partie du chiffre d’affaires.

Fin 2021, les laboratoires encore indépendants représentent encore 30 à 35% du marché.
Refinancement de dette représentant plusieurs années de chiffre d’affaires cumulée pour le secteur, entrée en bourse, en l’espace d’un an et demi de crise sanitaire, quelles ont été les grandes évolutions des groupes de biologie médicale privée, les tendances actuelles en matière de consolidation et refinancement, la place que peuvent espérer conserver les indépendants libéraux, c’est ce que nous allons tenter de passer en revue dans ce nouvel article de viedebio.

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Actions de préférence : le mirage de l’article 52 de l’Ordonnance sur l’indépendance professionnelle des professions réglementées 

Difficile de cerner cette valeur cardinale et inaliénable partagée par toutes les professions libérales règlementées : l’indépendance professionnelle.

Elle repose sur de multiples paramètres dont la pertinence est remise en question par les évolutions socio-économiques actuelles :  niveau de formation initiale requis pour exercer (expression d’une compétence et d’une expertise reconnue institutionnellement par
un diplôme d’État et une inscription à un Ordre professionnel engageant déontologie et responsabilité ordinale) et articulation de l’indépendance des professionnels avec les tiers actionnaires financiers des sociétés d’exercice dont la capacité d’influence n’est évidemment pas neutre.

Le marché des services professionnels auquel appartiennent les professions libérales de santé constitue un secteur clé de l’économie assurant une mission de santé publique. Il se caractérise par un niveau élevé de réglementation, autant sur le plan de la régulation par l’empilement de règles législatives que de l’autoréglementation (respect de la déontologie) par les différents corps de métier via leurs Ordres professionnels. Depuis les années 2000, la France a été largement encouragée par des acteurs publics et privés à mener une réflexion sur les possibilités d’ouverture de ce marché intérieur à la concurrence (rapport Kok (2004), rapport Attali (2008)). En substance, démanteler ces marchés protégés pour ne pas entraver l’activité économique au sein du marché européen unique, avec la promesse d’une baisse des coûts associés à ces services. Sans légiférer de façon agressive par une déréglementation totale, la France a néanmoins largement toléré la main mise de fonds d’investissement sur le secteur des cliniques privés, des laboratoires de biologie médicale et des EHPAD depuis une quinzaine d’années. En 2022, le scandale ORPEA illustre avec une profonde acuité les dérives portées par la financiarisation extrême de ces structures. Les autorités semblent découvrir que la nature intrinsèque de leur projet économique avant tout lucratif, peut s’éloigner drastiquement des impératifs incombant à une mission de service publique, sans qu’aucune autorégulation interne n’ait pu s’y opposer.

Suite à la parution du rapport LAVENIR sur les professions libérales, la DGE (direction générale des entreprises), travaille depuis quelques mois, sous l’égide du ministère de l’économie, des finances et de la relance, à un projet d’ordonnance relative à l’exercice en société des professions libérales réglementées. Cette Ordonnance a pour ambition de consacrer l’indépendance des professionnels de santé exerçant en Société d’exercice libéral (SEL), écrasant les dispositions de la loi de 1990, 2001 et 2004 les concernant.

Au total, 16 Ordres professionnels représentant chaque profession ont été invités à participer à la réflexion autour de ce projet d’Ordonnance (notaire, huissiers, expert comptable, architectes, géomètres, commissaires-priseurs, commissaires de justice et professions de santé, vétérinaires, dentistes, … et biologistes médicaux, dont le modèle « tout financier » apparait aux yeux des parties prenantes comme un contre modèle à éviter absolument).

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Ce que nous apprend la vente du géant de l’analyse médicale Unilabs

La vente du groupe suisse de diagnostic Unilabs n’est plus un secret pour personne. Apax Partners, fonds britannique de Private Equity, détenant Unilabs depuis février 2017, avait engagé une première tentative de cession d’Unilabs en novembre 2019 mais avait finalement renoncé du fait de la survenue de la crise Covid début 2020.

Unilabs est présent sur 17 marchés en Europe, il compte 200 laboratoires dans le monde dont 160 laboratoires en France et 34 plateaux techniques, des centres de collecte de sang, des centres d’imagerie et emploie 12 600 personnes. Il est particulièrement actif en France, en Suisse, en République tchèque et en Espagne, mais aussi au Royaume Uni, Danemark, Norvège, Suède, et plus exotique, au Pérou et à Dubaï.

La holding AP Moller a annoncé vendredi 03/12/21 le rachat d’Unilabs (source). A.P. Møller-Mærsk, connu aussi sous le simple nom de Mærsk, est la plus grande entreprise du Danemark et la première compagnie maritime et plus grand armateur de porte-conteneurs du monde. Il s’agit d’une entreprise familiale dont l’histoire a commencé en 1904.

Encore un effet collatéral du Covid

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Le faux procès de l’enrichissement des laboratoires d’analyses au cours de la crise Covid

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Quelques journalistes (Marianne, Le Monde ou encore plus récemment Challenges) se sont récemment émus du montant de la facture des tests Covid et se sont attachés à dénoncer le profit démesuré qui aurait été réalisé par les laboratoires de biologie médicale lors de la crise Covid.

La question est ainsi posée, comme une bombe : y aurait-il eu un effet d’aubaine, un enrichissement lié à une situation de rente dans le secteur des laboratoires de biologie médicale ?

On ne peut en effet nier que cette augmentation d’activité par son ampleur a fait croitre le chiffre d’affaires des laboratoires de biologie médicale privés de façon inédite et tout à fait exceptionnelle. A l’heure où les négociations tarifaires des actes de biologie de routine vont reprendre avec la CNAM, ce nouvel article de viedebio va tenter de faire le point et poser les bonnes questions sur ces derniers 18 mois de crise, afin que l’histoire ne soit pas réécrite à posteriori.

Le chaos des premiers mois

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Cliniques privées, l’autre eldorado du capital investissement

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A l’instar des laboratoires de biologie médicale, un important mouvement de concentration de l’hospitalisation privée à but lucratif s’opère depuis 2014 avec l’émergence de grands groupes nationaux et/ou régionaux sur le territoire français. Ce mouvement de consolidation financière et capitalistique a été soutenu à l’identique par la multiplication d’opérations de LBO par des fonds d’investissement français et/ou étrangers venus du « Private Equity » (voir précédents articles sur le sujet).

Le système hospitalier français comprend un secteur public, un secteur privé à but non lucratif et un secteur privé constitué d’entreprises commerciales, l’hospitalisation privée à but lucratif. Ce dernier est constitué sous forme de sociétés de personnes ou de capitaux, au sein desquelles s’exerce l’activité libérale des praticiens. Il comporte en France environ 1000 établissements pour un chiffre d’affaire en 2017 évalué à 15 milliards d’euros : en France 1 opération chirurgicale sur 2 a lieu dans le privé à but lucratif.

Ces établissements privés à but lucratif évoluent dans un contexte extrêmement réglementé : pas de liberté d’installation (obtention sélective d’autorisations pour des ouvertures de lits) ni de liberté tarifaire :  chacun des 2400 groupes homogènes de soins (GHS) a un tarif réglementé par la Sécurité Sociale et facturable par la clinique au patient.  En revanche, les médecins libéraux exerçant en secteur 2 au sein de la clinique, fixent librement, déontologiquement avec tact et mesure, le montant de leurs prestations médicales.

Depuis 2013, l’État « impose aux cliniques privées des baisses de tarifs (régulation prix-volume), qui ont atteint 2,5 % en 2015 contre 1 % pour les hôpitaux publics alors que les parlementaires ont voté une augmentation de 2 % de l’ONDAM ». Ce différentiel tarifaire a vocation à neutraliser l’impact du CICE (dont bénéficient le privé mais pas le public) et des allégements de charges du Pacte de responsabilité, à hauteur de 220 M€ en 2015.

Dans un contexte similaire d’exigence accrue en termes de qualité assorties de ces importantes contraintes tarifaires, les médecins libéraux ont été progressivement remplacés au capital de ces groupes par des acteurs financiers extérieurs au secteur de la santé. Cette transition actionnariale du secteur de l’hospitalisation privée (passage d’un actionnariat purement « médical » à un actionnariat plus financier) reste un sujet relativement confidentiel tant au niveau institutionnel que médiatique.

« 2014 et 2015 ont été deux années de consolidations majeures dans le secteur des cliniques privées, apportant une forme de réponse à ces nouvelles exigences via la mutualisation de ressources et la partage de compétences, tandis que les acteurs du capital-investissement sont parvenus à multiplier leurs prises de participations. »

« C’est une forme d’industrialisation qui bouleverse ce secteur économique », se contentera de titrer le Monde en 2015.

Il s’agit pourtant d’un sujet d’intérêt public, puisque l’hospitalisation privée représente aujourd’hui plus d’un tiers de l’offre de soins des établissements de médecine-chirurgie-obstétrique en France, et notamment plus de 50 % de la chirurgie. Une exception mondiale. Par ailleurs, dans un contexte de grande tension au niveau de l’Hôpital public, en 10 ans, la part du secteur privé à but lucratif dans l’offre de soin française est passé de 25 % à 35 %. L’activité médicale est principalement orientée vers la chirurgie ambulatoire (70 % de part de marché), oncologique (40 % de parts de marché) avec une désaffection croissante pour le secteur obstétrique (en sous tarification croissante, donc une activité déficitaire pour les établissements) ainsi que l’hospitalisation complète de chirurgie.

Face aux contraintes tarifaires et aux nécessaires innovations technologiques, les pouvoirs publiques se disent principalement à la recherche de gains d’efficience à travers cette concentration: centralisation des achats,  mutualisation des investissements, réorganisation des activités mais aussi vente des murs à des foncières, recours à la flexibilité du travail (recours massif aux CDD notamment) afin de permettre de dégager une rentabilité sans laquelle les investisseurs ne suivraient plus.

 

Un marché morcelé, en concentration rapide

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180 millions de régulation exceptionnelle : résister ou renoncer définitivement au modèle français libéral de biologie médicale

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C’est un coup de tonnerre dans le ciel déjà bien sombre de la biologie médicale libérale. Le rapport charges et produit de l’Assurance Maladie qui vient d’être rendu public préconise une nouvelle baisse de NABM, inédite par son ampleur, à hauteur de 180 millions d’euros pour 2020 représentant un effort de -4.8% sur une enveloppe de remboursement de 3731 millions d’euros.

C’est presque le double du montant de 95 millions d’euros qui avait été imposé l’année passée et mis en application en concertation avec les syndicats professionnels via l’accord triennal 2016/2019, venant s’additionner au milliard de baisse cumulée depuis 12 ans. Cet effort représente 9% des économies tout secteur confondu (médicament, transports, paramédical ou structuration de l’offre de soin ambulatoire ou hospitalière) alors que la biologie médicale ne représente que 1.8% des dépenses courantes de santé.

En l’espace de quelques années, la profession a su s’organiser autour de plateaux techniques performants et accrédités, ce qui a représenté un investissement financier et humain des biologistes considérable. La biologie médicale est malgré cela la seule profession conventionnée à être contrainte de diminuer la valeur de ses actes chaque année du fait des augmentations de volumes afin que l’enveloppe de remboursement soit toujours quasi constante pour l’Assurance Maladie. En l’espace de 20 ans, tous les actes de biologie médicale ont ainsi vu leur prix réel divisé par 2. Alors qu’elle est trop souvent perçue comme un poste de coût, la biologie médicale française constitue au contraire un facteur d’efficience méconnu dans le système de santé.

L’ampleur de l’effort qui est aujourd’hui demandé par les pouvoirs politiques aux biologistes médicaux va irrémédiablement déstabiliser une profession déjà fragilisée par l’industrialisation rampante, la financiarisation et un endettement lourd de certains acteurs, ce qui rend conjectural son impact sur le long terme, notamment en termes de qualité, de proximité et de permanence des soins.

La biologie médicale, étape essentielle du parcours de soins, est financièrement sous pression

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Libre concurrence pour les analyses médicales : le business model de la biologie industrielle en marche

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Alors que le spectre d’un nouveau rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances (IGF) sur l’efficience de la biologie médicale française semblait s’éloigner, c’est l’Autorité de la concurrence (ADLC) qui -de sa propre initiative-, se charge finalement d’analyser l’organisation et les règles de la concurrence sur les marchés de la biologie médicale. Dix ans à peine après la loi « Ballereau » ayant profondément modifié le paysage de la biologie, l’Autorité de la concurrence reste convaincue que,  « s’ils ont permis de répondre par le passé à de véritables préoccupations de santé publique, les textes réglementaires français contiennent des restrictions injustifiées à la libre concurrence relatives aux règles d’implantation territoriale, aux conditions d’exercice et modalités de détention de leur capital, handicapant inutilement le développement des laboratoires ».

Pour renforcer ses arguments, l’Autorité de la concurrence s’est appuyée sur l’audition d’un certain nombre d’acteurs de la profession. Une consultation des professionnels au travers d’un questionnaire en ligne est en cours. Son rapport intermédiaire est en ligne et ses conclusions finales sont attendues pour le début de l’année 2019.

Le triple rôle de l’Autorité de la concurrence en France et en Europe

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Le modèle d’exercice de la biologie médicale française mérite t’il son statut d’exception et doit-il être préservé ? Comparaison avec l’Allemagne.

France-Allemagne

La biologie médicale est en France une discipline médicale à part entière, participant directement à l’élaboration de 60 à 70% des diagnostics et exercée par des médecins et des pharmaciens biologistes. Le circuit de l’examen comprend la vérification de la prescription, le relevé de renseignements cliniques pertinents, le prélèvement, l’analyse et le rendu du résultat avec commentaires, ces différentes phases étant réalisées sous l’entière responsabilité du biologiste médical.

Le nouveau paysage de la biologie médicale française

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