Libre concurrence pour les analyses médicales : le business model de la biologie industrielle en marche

Alors que le spectre d’un nouveau rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances (IGF) sur l’efficience de la biologie médicale française semblait s’éloigner, c’est l’Autorité de la concurrence (ADLC) qui -de sa propre initiative-, se charge finalement d’analyser l’organisation et les règles de la concurrence sur les marchés de la biologie médicale. Dix ans à peine après la loi « Ballereau » ayant profondément modifié le paysage de la biologie, l’Autorité de la concurrence reste convaincue que,  « s’ils ont permis de répondre par le passé à de véritables préoccupations de santé publique, les textes réglementaires français contiennent des restrictions injustifiées à la libre concurrence relatives aux règles d’implantation territoriale, aux conditions d’exercice et modalités de détention de leur capital, handicapant inutilement le développement des laboratoires ».

Pour renforcer ses arguments, l’Autorité de la concurrence s’est appuyée sur l’audition d’un certain nombre d’acteurs de la profession. Une consultation des professionnels au travers d’un questionnaire en ligne est en cours. Son rapport intermédiaire est en ligne et ses conclusions finales sont attendues pour le début de l’année 2019.

Le triple rôle de l’Autorité de la concurrence en France et en Europe

L’Autorité de la concurrence est une autorité française administrative indépendante, habilitée par le législateur pour juger les affaires de pratiques anti-concurrentielles. Elle est chargée de faire respecter le Code du commerce et les articles 101 et 102 du Traité sur le fonctionnement de l’UE.

L’abus de position dominante et l’entente illicite sont les deux exemples de pratiques anticoncurrentielles les plus connues, dans des secteurs commerciaux très variés. Son dernier rapport médiatisé date du 19 octobre dernier et concerne l’industrie du jambon (un «cartel du jambon» dans le collimateur de l’Autorité de la concurrence)

L’Autorité de la concurrence est également chargée de contrôler les opérations de concentration (ce qui était autrefois de la compétence du ministère de l’économie).

L’Autorité de la concurrence peut enfin de sa propre initiative ou sur demande d’une personne morale représentant des intérêts collectifs émettre des avis et des recommandations. Ceux-ci sont ensuite adressés au ministre responsable du marché concerné. L’autorité de la concurrence a été notamment invitée en 2010 à donner son avis et recommandations sur le projet d’Ordonnance portant réforme de la biologie, ayant conduit à l’abandon d’un grand nombre de règles prudentielles jugées à l’époque non conformes aux principes de la libre concurrence.

Panorama de la mutation de la biologie médicale française : regroupements de biologistes libéraux indépendants concurrencés par des réseaux détenus à presque 100% par des acteurs financiers

Entre modèle libéral et industrialisation, le secteur de la biologie médicale a connu un bouleversement sans précédent depuis 10 ans. Résultant des multiples fusions de laboratoires intervenues dans le secteur privé, et sous une pression tarifaire et normative continue, le nombre total de structures juridiques de laboratoires de biologie médicale a été divisé par 10 en 10 ans (5 000 en 2008 à moins de 500 aujourd’hui), sans pour autant réduire le maillage territorial des sites de prélèvement (stabilité du nombre de sites de prélèvement à environ 4000 sites de proximité autour de plateaux techniques dont la taille critique est estimée actuellement aux alentours de 1200 dossiers/jour). Financée en partie par l’arrivée de fonds d’investissements (PAI, Cinven, …) et de groupes industriels (Eurofins), cette concentration s’est traduite par l’émergence de réseaux puissants tels Cerba ou Labco. Leur actionnariat est composé quasi exclusivement d’investisseurs extérieurs non biologistes, grâce à la possibilité de montages offerte par l’alinéa 5.1 de la loi MURCEF de 2001. L’article de Hugues Lemaire (Labco ou la confusion des genres) explicite fort bien les influences politiques et financières ayant permis à Labco de se constituer et de prospérer.

Le dynamisme de la biologie indépendante sous-estimé

En parallèle, sont apparus de nouveaux challengers de plus ou moins grande taille détenus majoritairement ou exclusivement par des biologistes libéraux (Labosud Oc, Biogroup-LCD, Labazur, Laborizon, Unilians, Bio 7…). Néanmoins, ces groupes restent fragiles et une proie de choix pour les groupes financiers. La principale raison est financière : Labco, Cerba peuvent racheter notamment par LBO jusqu’à 300% le chiffre d’affaire d’un groupement de laboratoire lorsqu’un biologiste ne pourra concurrencer sur le plan de l’emprunt personnel qu’à hauteur de 100 ou 120%. Un financier n’a en effet pas besoin d’être remboursé dans l’exercice comptable de sa mise de départ, puisque seule la plus-value finale à la sortie avec son rendement importe. Il suffit donc que la majorité des dirigeants ou un seul biologiste majoritaire s’entende sur la vente pour qu’un groupe libéral indépendant de biologiste puisse être racheté de cette façon. C’est ainsi que Bio7 a été dernièrement racheté par Cerba.

Néanmoins, afin de pouvoir poursuivre leur objectif de croissance externe, Biogroup-LCD et Laborizon ont du se résoudre à ouvrir partiellement leur capital respectivement à hauteur de 20% à la caisse des dépots du Quebec et 10% à BPI France qui a investi 15 millions d’euros dans l’opération. Laborizon a ainsi pu lever 55,5 millions d’euros auprès d’un pool bancaire dirigé par LCL et rassemblant BNP Paribas, Arkéa et CIC Ouest. Cela leur permet de poursuivre leur croissance externe par un mécanisme pour le moins obscur pour le profane « en tirant sur leur ligne RCF puis en procédant à un add-on sur leur TLB; lorsque la limite de 5.5 fois l’Ebitda est franchie, un financement mezzanine est ainsi assuré par un ou plusieurs fonds d’investissement » (lien).

En dehors des syndicats considérés par certains acteurs inutilement corporatifs et dépassés par les enjeux économiques de la modernisation du secteur, peu de voix s’élèvent dans le milieu pour critiquer cette dangereuse évolution. Le rapport rendu public début juin par les Académies françaises de Médecine et de Pharmacie fait exception en dénonçant  « l’entrée des groupes financiers ayant eu pour conséquence une augmentation considérable des prix de rachat des laboratoires, pouvant actuellement atteindre plus de 300 % de leur chiffre d’affaires annuel. Une hausse qui rend de plus en plus difficile l’acquisition de parts dans le capital des laboratoires, en particulier pour les jeunes biologistes au patrimoine et à l’endettement par définition limité ».

Afin de préserver les spécificités du modèle français, les propositions formulées par les Académies visent à valoriser les compétences des biologistes et leur place dans l’organisation des soins ambulatoires : renforcement du partenariat biologiste-prescripteur, plus grande implication dans les actes de prévention et de dépistage, association au fonctionnement des centres de santé et des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)… L’importance de la proximité physique est rappelée : maintien de l’obligation d’avoir la présence d’un ou plusieurs biologistes par site (en fonction du nombre de patients pris en charge) et exiger qu’ils y soient physiquement présents. Sur la question de l’accréditation complète des activités des laboratoires, les auteurs souhaitent que les obligations et procédures actuelles soient allégées : remplacement de l’obligation d’accréditation des analyses rarement effectuées ou très spécialisées par d’autres processus d’évaluation plus appropriés.

Pourquoi la finance s’intéresse à la biologie médicale ?

La biologie médicale française est le 1^er marché européen en valeur (4 milliards d’euros) du fait de la forte proportion en volume d’examens réalisée dans le secteur privé (70%, lorsque ailleurs en Europe, la proportion est plus proche de 30%, le secteur hospitalier public étant prédominant). Elle suscite donc l’intérêt d’un grand nombre d’acteurs, plus financiers que médicaux.

Eric Souêtre, psychiatre de formation et fondateur de Labco, affirmait ainsi en 2009 que la biologie médicale ne relevait pas pour lui du domaine de la médecine.

La biologie n’est pas un acte « dangereux ». Nous n’affectons pas la santé du patient. Nous produisons des données qui servent à son diagnostic, mais l’acte de biologie n’a jamais été un acte médical (lien)

Ce constat étant fait, la biologie médicale française se révèle être un investissement très profitable. C’est Acto capital (devenue depuis Ekkio Capital, fond détenu en parité par Luxempart et la banque Rothschild) qui le disait déjà dans un rapport confidentiel et repris  par le journal « la Dépêche » dans un article en 2009. Son domaine d’investissement favori ? les PME françaises opérant sur des marchés de niche à la croissance avérée, et offrant des perspectives de création de valeur essentiellement industrielle, notamment par croissance organique.

Le constat est pertinent :

« Regrouper un secteur aujourd’hui très éparpillé – 10 000 biologistes en France contre 500 en Allemagne »-, et « développer des centres de biologie référent sur la qualité du service médical/diagnostic ». Comment ? « en constituant des gros plateaux techniques permettant des économies d’échelle et des gains de productivité ».

L’objectif clair :

« Constituer le 1er groupe français dans la biologie médicale » libérale avec « un retour de 4,7 fois l’investissement » d’ici 2013. À la page 6, l’étude détaille les raisons de l’attractivité de ce marché : « 4 % de croissance par an » dans une activité soutenue par « le vieillissement de la population et le progrès médical »

Sur l’âge des biologistes :

« Un tiers d’entre eux partiront à la retraite dans la décennie à venir souvent sans solution de transmission de leur entreprise »

Et si parmi ces jeunes biologistes certains avaient des velléités d’indépendance le pronostic dressé par les experts mandatés par Acto capital sont formels :

« Les niveaux de valorisation des parts des laboratoires ne permettront pas aux jeunes biologistes de racheter des parts aux biologistes cédant… »

Le président du directoire de Synlab Bartl Wimmer, dont le fond détient depuis Labco, indiquait en avril 2012 :

« Il y a un potentiel en Europe pour deux fournisseurs de services de laboratoires avec deux à trois milliards d’euros de chiffre d’affaires. Les propriétaires de Labco souhaite récolter 1 milliard d’euros de la vente de leur entreprise »

La santé est elle un bien de consommation comme un autre ? L’analyse médicale, une marchandise ? Le droit de la concurrence est-il applicable à la biologie médicale ? Et si oui, quels bénéfices peut-on attendre de la libéralisation au service de la libre concurrence ?

A première vue, non, nous ne vendons pas du jambon sous vide coloré aux nitrites cancérigènes. Dans ce contexte, il est facile de comprendre qu’accroitre la compétition entre les opérateurs économiques en espérant allier bas prix et qualité relève d’une confondante naïveté voire d’une idéologie que l’on imagine particulièrement mortifère, surtout si elle venait à toucher le secteur de la santé.

Il faut comprendre que le droit de la concurrence, d’inspiration libérale, trouve son fondement dans la régulation de la concurrence entre opérateurs économiques au profit du consommateur.

Une activité économique où les choix en matière de production et de fixation des prix sont faits par l’État au service de ses citoyens définit une économie planifiée, donnant toutes les latitudes nécessaires au pays membre car il s’oppose par définition à l’économie de marché où les services et les capitaux se transigent en fonction de l’offre et de la demande du marché, y compris sur le marché boursier.

Il faut effectivement tenir compte de la souveraineté très étendue des Etats dans le domaine de la santé, bien existentiel et non patrimonial. C’est ainsi que l’art. 168, § 5 du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne (TFUE) exclut toute harmonisation communautaire des dispositions législatives et réglementaires des Etats membres concernant la santé publique.

Suite à une plainte déposée par Labco en 2005, la Commission Européenne a mise en demeure la France de modifier sa réglementation relative à la propriété des LBM (libre concurrence et libre établissement (article 5 et 6 de la loi de 1990 sur les SEL, décrets de 1992 relatifs aux directeurs et directeurs adjoints de LABM), ce qui a motivé la réforme d’ampleur que nous avons connu (Ordonnance du 13 janvier 2010).

Habituellement, pour toutes les autres activités économiques, le leitmotiv de la libre concurrence est le juste prix pour le consommateur. Elle aurait la vertu d’entraîner, dans une saine émulation ou rivalité entre prestataires de service, la réduction des prix et la hausse de la qualité des biens et services. Or, on sait que la réduction des prix en biologie médicale ne peut s’appliquer. Non seulement, le prix est fixé à prestation identique pour l’ensemble des opérateurs mais la réduction des prix s’applique dans le cadre des discussions conventionnelles avec la tutelle. Les ristournes ont été interdites par la loi de 2013, comme toutes les autres prestations de santé. Par ailleurs, l’argument selon laquelle la biologie française était parmi la plus chère d’Europe n’est plus d’actualité depuis la parution de cet article (ce qui  explique probablement la mise en retrait de l’IGAS et l’IGF sur ce dossier). Le modèle industriel de biologie médicale allemand a un coût parfaitement superposable à celui de la biologie médicalisée de proximité français, aucune économie substantielle pour l’Etat ne peut venir justifier une déréglementation génératrice d’économies. A contrario, il y a fort à parier que substituer des interlocuteurs syndicalistes à des lobbys financiers aux commissions de l’UNCAM ne lui sera pas favorable sur le plan du maintien de l’enveloppe de remboursement à +0.25% malgré une augmentation d’activité de +2.5%/an.

Enfin, la hausse de la qualité des services est assurée et garantie par un accès égalitaire à la biologie médicale en tout point du territoire et par l’accréditation COFRAC selon la norme ISO15189 rendue obligatoire pour l’ensemble des laboratoires avec une échéance pour 100% de l’activité d’ici 2020.

Plus spécifiquement, la biologie médicale, y compris libérale (cad non hospitalière) est une activité de soin, à l’origine de 70% des prises de décision médicales, avec des spécificités rendant de fait impossible toute notion de concurrence et, a fortiori, toute déréglementation visant à la faire respecter :

Il en résulte que la spécificité des missions de santé interdit que le droit de la concurrence en devienne le seul régulateur. Or, c’est ce que prévoit l’Autorité de la concurrence en suggérant de modifier certaines règles prudentielles à partir de constatations à priori erronées.

L’indépendance professionnelle, la politique qualité au sein des LBM et les conflits d’intérêts

Concernant la nécessaire indépendance du biologiste médical, la CJCE faisait valoir il y a quelques années dans un de ses avis (CJCE, 19 mai 2009, Commission / Italie et Apothekherkammer, Aff. C-531/06 et aff. Jointes C-171/07 e.a.):

« (…) que le professionnel de santé, s’il ne peut être nié qu’il cherche à réaliser des bénéfices, est censé exploiter son entreprise non pas dans un objectif purement économique mais également dans une optique professionnelle. Son intérêt privé lié à la réalisation de bénéfices se trouve tempérée par sa formation, son expérience professionnelle et la responsabilité qui lui incombe, étant donné qu’une éventuelle violation des règles légales ou déontologiques fragilise non seulement la valeur de son investissement, mais également sa propre existence professionnelle. […]  A la différence des professionnels de santé, les non- professionnels de santé n’ont pas par définition une formation, une expérience et une responsabilité équivalentes. Dans ces conditions, il convient de constater qu’ils ne présentent pas les mêmes garanties que celles fournies par les professionnels de santé ».

Il apparaît peu probable que l’indépendance des biologistes et la qualité des examens puissent être garanties à elles seules par l’accréditation comme le suggère l’ADLC dans son rapport page 20, notamment si la direction financière venait à fixer de forts objectifs de croissance. Le COFRAC, dans sa mission d’auditeur qualité, n’a aucun moyen concret pour s’assurer, en visitant le laboratoire 3 jours par an, qu’aucune pression financière ne s’exerce sur le directeur du laboratoire. Quant bien même cela serait possible, comment envisager une suspension d’autorisation d’exercice en cas de manquement avéré lorsque dans une région donnée, 1/3 de l’activité de biologie médicale viendrait à être amputée, sans possibilité pour les autres acteurs d’absorber leur activité faisant courir un grave risque sur le plan de la continuité des soins (cf l’affaire Cerballiance : un mois de suspension d’activité suite à une fonctionnement sans le quota requis de biologistes médicaux lire l’article du SDB à ce sujet).

Un résultat peut être tout à fait juste et prouvé par un système de management de la qualité particulièrement performant mais au sein d’une politique médicale et commerciale désastreuse. Nul doute que la biologie industrielle -sans aucun plus value médicale- s’accrédite sans aucune difficulté sous la norme ISO15189, à l’instar de nos confrères allemands.

L’impossible rachat par la jeune génération de biologiste : une conjoncture favorable pour une dernière vague de concentration au seul profit des acteurs financiers

Même s’il faut lire entre les lignes du rapport de l’ADLC, c’est bien la question de la détention du capital, et de la part réservée aux professionnels de santé, qui est en jeu. Deuxième axe, la génération de synergies liées à la possibilité de mutualisation des plateaux techniques en ouvrant la possibilité de redéfinir les règles de la territorialité.

Il faut croire que les leçons ont du être tirées des échecs passés. L’Autorité de la concurrence, que l’on devine sous influence des mêmes lobbies qu’il y a 10 ans, use aujourd’hui d’une assez fine stratégie : une mystérieuse « auto-saisine » dont les motifs sont extrêmement peu étayés, un rapport préliminaire subtilement en faveur d’une libéralisation au bénéfice de tous les acteurs, y compris indépendants, et une consultation publique offerte à chaque biologiste via une enquête en ligne.

A en lire le rapport, seuls les grands groupes financiers ayant pleinement bénéficié du 5-1 par l’intermédiaire de sociétés étrangères, pourraient continuer à prospérer aux dépens des indépendants, voués à disparaître.

Aujourd’hui, contrairement à ces affirmations, la réglementation n’est gênante que pour l’expansion de (nouveaux et anciens) opérateurs financiers. Les groupements de laboratoires indépendants dont le capital est détenu majoritairement par des biologistes en exercice peuvent tout à fait continuer de croître raisonnablement sur le territoire français, dans l’esprit de la loi de 2013.

Ironie de l’histoire, ces acteurs financiers dont on sait qu’ils représentent entre 40 et 50% de la part d’activité de biologie et qui se plaignent aujourd’hui d’une atteinte à la libre concurrence se retrouvent malgré tout en situation quasi-monopolistique sur certains territoires en ayant réussi  à phagocyter un grand nombre de structures justement en abusant de leur capacité d’apports en capital aux dépens des biologistes en exercice (ce qui relève en soi d’un abus de position dominante dont l’ADLC ne s’est curieusement pas saisi).

Preuve en est que, en mai 2018, l’Autorité de la concurrence a notamment validé l’achat de Bio7 par Cerba.

« Bien que les activités des groupes Cerba et Bio 7 se chevauchent sur les marchés de la biologie médicale en Île-de-France, l’examen de l’Autorité de la concurrence a permis d’écarter tout problème de concurrence résultant de l’opération, car selon elle, « les positions des parties resteront limitées à l’issue de l’opération dans les Yvelines, les Hauts-de-Seine, la Seine-Saint-Denis et le Val d’Oise. »

Dans l’Essonne, où se trouvent le plus grand nombre de laboratoires Bio 7, a-t-elle souligné, « tout problème de concurrence a également pu être exclu dans la mesure où la part de marché de la nouvelle entité demeure inférieure à 50 %, qu’il existe pour chaque laboratoire Cerba dans ce département au moins deux laboratoires concurrents situés à proximité et, enfin, que les laboratoires concurrents appartiennent à des groupes disposant d’une présence importante sur l’ensemble de la région Île-de-France (Biopath, Biolab, Medibiolab) ainsi qu’en France et dans le monde (Eurofins). »

En réalité, ce que ne dit pas ce rapport, c’est que les acteurs financiers déjà en place sont à bout de souffle car ils sont arrivés au bout de leur modèle : la règlementation actuelle les empêche de trouver de nouvelles sources de financement (notamment sur le marché boursier) ET de se réorganiser dans les territoires afin de poursuivre leur croissance externe et pouvoir se rembourser dans un contexte de bulle financière qu’ils ont eux-mêmes créé.

Explication.

Actuellement, la moyenne d’âge des biologistes est d’environ 52 ans, ce qui laisse entrevoir des départs importants d’ici environ 10 ans. Dans les gros groupements indépendants, la jeune génération ne peut prendre actuellement que des participations relativement minoritaires, y compris via des montages par SPFPL. En effet, les biologistes se sont mis d’accord pour intégrer le groupement à la condition qu’un prix de sortie confortable au moment de la retraite soit garantie (un prix « proche du prix du marché »…). Ce prix, artificiellement élevé, puisque déconnecté de la rentabilité -en constante baisse depuis 10 ans-, est devenu un problème de fond car soit le rachat est financé par de la dette (d’où les adossements partiels à des fonds financiers) soit le rachat est effectué via un apport personnel en capital (le « ticket d’entrée » s’il s’agit d’un jeune associé, ou le « placement d’argent » pour les biologistes d’âge moyen déjà désendettés). Par conséquent, même dans les groupements indépendants libéraux, le capital a tendance à se concentrer avec une possibilité de sortie à la retraite compliquée, la vente au mieux disant (les groupes financiers) est alors souvent la norme, les biologistes se voyant encouragés à quitter le navire « tant que leurs labos ont de la valeur ».

Les leaders financiers sont bien conscients de cette situation, la bulle créee artificiellement autour des LBM français leur a permis de préempter de grandes parts sur le marché de la biologie française mais la tension autour de l’enveloppe tarifaire bloquée et les garanties offertes par la hausse des volumes ne paraissent plus suffisantes. Leurs investisseurs se plaignent d’une réglementation trop contraignante (croissance externe limitée par la territorialité, restructuration difficile, fusions bloquées au niveau des ARS…).

Catherine Courboillet, présidente du groupe Cerba déclarait ainsi en 2017 :

« De leurs côtés, les investisseurs qui comptent gagner de l’argent sur le développement du groupe, diligentent des analyses stratégiques et étudient la question des contraintes réglementaires ».

Pour que le jeu puisse continuer, les règles doivent donc de nouveau évoluer, et, si l’on en croit les premières orientations de son rapport intermédiaire, c’est justement fort à propos ce que l’Autorité de la concurrence pourrait suggérer à l’Etat d’ici la fin de l’année. Notamment, l’ouverture totale du capital assortie d’une déréglementation en termes de territoires de santé permettrait une entrée en bourse de ces sociétés financières de laboratoires, qui ferait la fortune de leurs actionnaires majoritaires tout en permettant de lever de nouveaux fonds. Il serait alors possible de remettre des jetons dans la machine et repartir en prospection  pour un dernier tour en achevant de convaincre les groupements de laboratoire indépendants de vendre, à des prix encore plus stratosphériques. Il s’agit bien là de l’unique possibilité pour la bulle de poursuivre sa croissance.

La suite est facile à deviner.

Pour se rembourser et présenter un bilan optimiste de retour sur investissements aux actionnaires, il faudra restructurer, c’est-à-dire fermer des sites de prélèvement, coûteux en terme de personnel (techniciens, infirmières, biologistes) donc effectuer des plans sociaux, réduire le nombre et accroître la taille des plateaux techniques (afin de booster les gains de productivité). Des prélèvements qui parcourent 50 km aujourd’hui en parcourront demain 100, 200; les délais de rendu passeront de J0 à J1, J2 (comme actuellement en Allemagne). S’imposera alors le dilemme de l’offre de proximité qualitative. Pour traiter les examens urgents, des « points of care » ou de la biologie délocalisée seront installés au sein même des maisons médicales. Et effectivement, dans un mouvement inverse complètement absurde sur le plan économique, à deux doigts de réinventer la biologie médicale de proximité, comme elle existe encore en France actuellement, des laboratoires tendent déjà à relocaliser les automates au plus près du patient sur les sites péri-analytiques voire chez d’autres professionnels de  santé, en leur laissant la responsabilité de phase pré analytique dont on sait qu’elle génère  90% des erreurs en biologie analytique (erreur de patient, erreur de préparation de l’échantillon, …).

Le nombre de sites diminuant, le nombre de biologistes suit la même progression. Il n’est plus besoin que d’un seul biologiste par plateau technique. La validation biologique au sens où nous la connaissons actuellement et la relation entre patient-biologiste-médecin disparaissent.

Le modèle allemand est à nos portes.

Le gain généré par cette restructuration pour la collectivité est évaporé dans les profits d’actionnaires financiers désireux d’organiser leur sortie avec de larges plus-values. Les sièges de ces mégapoles de biologie sont à l’étranger, l’IS ne s’applique plus, l’Etat se retrouve encore une fois être le grand perdant. Sera-t-il en mesure de renégocier une nomenclature des actes divisée par 2 lorsqu’il sera face à un cartel digne de la grande distribution ?  La réponse est évidemment non.

Ce scénario est dans l’ADN du projet de l’ADLC. Et sans verser dans le complot, la proximité entre Labco et son IPO en bourse ratée en 2015 par la banque Rothschild dont on connait les liens privilégiés jusqu’au sommet de l’Etat, il n’y a qu’un pas pour suspecter que le rapport de l’ADLC ne puise pas son unique inspiration dans l’amélioration du service rendu aux patients français.

La question de l’évolution technologique

Le domaine de la biologie médicale connaît des évolutions technologiques majeures.

Selon l’Autorité de la Concurrence :

« Ces évolutions, qui nécessitent des financements conséquents, pourraient permettre à terme d’accroître la qualité de l’offre de biologie médicale, notamment par une diminution des délais de rendus et par une réduction du caractère intrusif de certains examens. Elles répondent aussi aux aspirations légitimes des patients, en permettant le maintien d’une offre de pointe sur le territoire nationales laboratoires privés de biologie médicale peuvent être confrontés à des difficultés de financement des investissements très importants que requièrent les évolutions technologiques »

D’une part, en tant que patient(e), je préfère continuer d’avoir l’ensemble de mes résultats d’analyse à J0 dans un laboratoire tel qu’il existe actuellement qu’à J0 sur un automate délocalisé sur seulement quelques paramètres urgents (quand il ne sera pas en panne ou en maintenance) et J15 pour les autres paramètres. D’autre part, au vu des facilités à trouver des partenaires financiers, la biologie médicale française parait plus freinée par l’absence de remboursement des actes innovants (du fait des caisses vides de l’Etat) que par les capacités des laboratoires à les mettre en place. La sélection naturelle par les patients et les prescripteurs feront par ailleurs naturellement disparaître les prestataires les moins bien positionnés sur le plan technique.

A l’opposé, si nous finissons par évoluer dans un environnement où le capital des laboratoires est investi en bourse, il y a fort à parier que toute chute du cours ou tout mauvais résultat du bilan annuel non compensé par la promesse d’une augmentation providentielle de la lettre clé de l’acte biologique, entraînera un report des investissements pour servir en priorité l’actionnariat.

De plus, à défaut de procéder en purs altruistes (nous allons réduire les coûts et accroître la qualité), les risques inhérents à la libéralisation totale de ce secteur clé du diagnostic médical est la profusion de produits et de services (la course aux volumes) ainsi qu’à l’explosion de la tarification de certaines analyses non ou mal remboursées par la Sécurité Sociale (entente sur les prix).

La prochaine étape, inéluctable, sera l’autorisation du droit à la publicité, le démarchage médical intensif, la rémunération des biologistes sur objectifs et in fine l’entrée des assureurs de santé dans la boucle (investisseurs/actionnaires des laboratoires, constitution de réseaux de soin, disparition de la notion de risque « aveugle », recul de la participation au financement de l’Assurance Maladie, création des paniers de soin pour les examens de biologie médicale).  La constitution d’oligopoles de 3 ou 4 acteurs mêlant la finance et l’assurance privée pourront à la fois imposer des tarifs sur les actes et des conditions de remboursements parce qu’ils tiendront les deux bouts de notre système de santé.

Alors que les Etats Unis sont en train d’y revenir, nous risquons de créer, en cédant à cette idéologie aveugle, une médecine à deux vitesses en France.

Comment et peut-on sauver la biologie indépendante libérale en France ? 

Actuellement, les groupements indépendants de biologie médicale mettant en avant un capital exclusivement détenu par les biologistes en exercice sont un véritable exemple. Ce constat étant fait, il faut être bien conscient que la pérennité et l’indépendance de ce modèle n’est possible que si la détention du capital social ne se concentre pas au fur et à mesure du départ d’autres associés, tendant inéluctablement à une cession groupée de la société à un tiers afin de répondre à l’objectif de départ à la retraite du noyau dur des plus gros associés. Même lorsque l’actionnariat est très dilué, des statuts ou des pactes d’associés peuvent contenir des sorties obligatoires de tous les actionnaires si une majorité définie accepte une proposition de rachat portant sur 100% du capital.

Dans l’hypothèse inverse où il aura été prévu un plan projeté de cession des parts proposés aux jeunes biologistes afin qu’ils accèdent progressivement et significativement au capital social de la SEL, via une SPFPL de manière à ne pas générer de blocage lié au coût financier significatif pour les jeunes acquéreurs.  La détermination de la valeur des parts cédées tient évidemment une place cruciale. Sans brader celles-ci, il parait évident qu’il ne sera possible de rivaliser avec des groupes financiers dont les capacités d’ingénierie financière permettent d’alimenter sans fin la bulle spéculative. La solution serait donc d’accepter de fixer le prix de cession des parts sociales à sa valeur vraie. Mais dans le contexte actuel, force est de reconnaître que l’altruisme ne caractérise pas encore la grande majorité des biologistes cédants. Néanmoins, cela n’empêche pas d’être clairvoyant. En tout état de cause, il devrait être institué au sein de chaque SEL de laboratoire des règles permettant aux jeunes professionnels d’y investir non seulement leurs compétences mais encore leurs capitaux ; cet investissement constituera le gage de l’évolution et du dynamisme de l’entreprise, et augmentera mécaniquement l’implication de ces biologistes par ailleurs parfaitement conscients des tâches et fonctions transversales qui caractérisent désormais leur activité, et des enjeux auxquels la profession est exposée.

C’est donc aux groupements indépendants libéraux de mettre en place des chartes éthiques permettant aux biologistes en exercice de conserver le contrôle de leurs laboratoires. Les biologistes minoritaires doivent se BATTRE dès à présent pour obtenir cela. Ce dispositif, qui définira la règle de valorisation de l’action, sera introduit dans le pacte d’associé du groupement et accepté par chaque nouvel entrant.

Cette charte éthique, non contente de sauver la biologie libérale, médicale et de proximité, deviendra un atout de recrutement, précipitant –concurrence oblige- les groupes financiarisés ou en voie de l’être vers les limbes de la biologie non médicale, faute de candidats.

Conclusion

Le secteur de la santé fait aujourd’hui l’objet d’un intérêt grandissant de la part des autorités de la concurrence, tant nationales que communautaires.

Néanmoins, il est évident que la croyance théorique de l’Autorité de la Concurrence selon laquelle le marché régulateur fait émerger la qualité au plus bas coût est une position dogmatique nécessitant plus que jamais d’être prouvée.

L’Etat doit faire face à une orientation décisive. Il a fait en 2010 le choix d’une biologie médicalisée et de qualité prouvée. Il doit aujourd’hui réaffirmer ce choix en n’accédant pas aux revendications de l’ADLC et de tout mettre en œuvre au contraire pour favoriser l’exercice libéral et indépendant au sein de groupements de biologie à taille humaine, dirigés par des biologistes dont c’est l’outil de travail. S’il en a la volonté, il peut mettre en œuvre de puissants outils juridiques (mise en conformité de ses sociétés dans le respect des lois, droit de préemption prioritaire aux biologistes en exercice,…). Il dispose de services publics  compétents pour les faire appliquer (ARS, COFRAC…). Toute autre option  reviendrait à faire payer aux patients français l’ingérence d’opérateurs financiers, prônant une évolution industrielle de la biologie au coût identique afin de se rembourser aux dépens de la collectivité (suppressions des sites les moins rentables, pratiques commerciales difficilement régulables….).

Ce sera cette compétitivité entre financiers et indépendants qui sera vertueuse, et non la compétitivité entre opérateurs internationaux tenus aux mêmes objectifs de rentabilité, déconnectés du bien commun que représente la santé des citoyens français. D’autant qu’il est de notoriété publique que la biologie médicale ne constitue que la première étape d’un développement visant l’ensemble de l’activité de diagnostic médical.

Aujourd’hui, s’il y a distorsion de concurrence dans le secteur de la biologie médicale, c’est bien uniquement sur la rivalité de possibilité d’achat entre les groupements financiers et les jeunes biologistes.

Le dilemme est simple :

• soit la biologie médicale se revendique comme une profession libérale de santé et les groupements libéraux de biologistes doivent mettre immédiatement au rang de leur priorité une éthique d’entrée des jeunes professionnels au capital (et dans ce cas, les cessions doivent être planifiées et leurs prix fixés en rapport avec une capacité objective de financement et ne doivent pas être appréhendées comme un « cadeau » fait aux plus jeunes associés (n’oublions pas que la biologie médicale bénéficie déjà d’un statut d’exception en offrant une valorisation au moment du départ à la retraite);
• soit elle décide de préserver sa rente de situation, au bénéfice de quelques individus, plus soucieux d’optimiser leur patrimoine privé -ou leur égo-, en totale déconnexion de la valorisation réelle de leur outil de travail.

Dans le cas contraire, elle signe à très court terme l’arrêt de mort de la biologie médicale libérale telle que nous la connaissons et l’aimons aujourd’hui.